Bocio Multinodular Tóxico
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El Bocio Multinodular, no es mas que un trastorno que sufren las células tiroideas debido a un aumento de tamaño la cual produce dicha enfermedad.
Sumario
Frecuencia,causa, evolución
El Bocio Multinodular se origina generalmente como la evolución en el tiempo de un Bocio Simple. La frecuencia del Bocio Multinodular está, por tanto, en relación con la existencia de Bocio Simple. El Bocio Simple, como en su apartado hemos señalado, es mucho más frecuente en las zonas con Déficit de Yodo y el Bocio Multinodular será igualmente más frecuente en estas áreas. En estas zonas su frecuencia puede ser del 10 - 15% de la población, aunque la utilización generalizada de sal yodada ha disminuido de forma muy notable este porcentaje. En las zonas con suficiente aporte de yodo el porcentaje de Bocio Multinodular puede oscilar alrededor del 4% de la población y se da fundamentalmente en mujeres.
Todos los autores están de acuerdo en que el Bocio Multinodular o Hiperplasia Multinodular es una enfermedad evolutiva, que comienza como un Bocio o Hiperplasia Difusa Infantil o Juvenil en el que a lo largo del tiempo, generalmente años, se van creando agrupaciones celulares o clones celulares que responden al estímulo de la TSH de forma diferente a las células tiroideas normales.
Actualidad
Actualmente se opina que en el fondo de la alteración puede haber una predisposición genética, es decir, que desde la formación embrionaria de la glándula existe una heterogeneidad en el tipo de células que la forman, es decir, que existan algunos grupos celulares diferentes de las células tiroideas normales, con distinta capacidad de reacción ante la TSH. Las más sensibles tenderían a proliferar de manera más rápida en condiciones de estímulo ligero de la TSH y acabarían formando agrupaciones celulares de tipo nodular, que con el tiempo tienden a crecer.
En las zonas con deficiencia de yodo, en donde existe una síntesis de hormonas tiroideas en el límite de la normalidad y una permanente estimulación de la glándula por la TSH para aumentar su rendimiento, este proceso se produciría mas precozmente y con más frecuencia.
Síntomas
El Bocio Nodular, como el Bocio Simple a veces lo advierte el paciente y a veces se lo señalan los demás, En algún momento se nota un abultamiento en el cuello, que él cree reciente, aunque lleva años evolucionando.Los BMN son más propios de la edad adulta y no es frecuente que aparezcan antes de los 30 años de edad. En general el Bocio Multinodular es muy bien tolerado y la mayoría de los pacientes, sobre todo a partir de cierta edad, prefieren seguir con su Bocio, aun siendo bastante ostensible, al riesgo de la intervención.
Suelen ser un hallazgo en el examen físico de la región anterior del cuello en pacientes asintomáticos. En casos de bocios de gran tamaño, la sintomatología depende principalmente del efecto de masa en la región cervical o en relación al tamaño del bocio y a la compresión de estructuras vecinas como tráquea (disnea y estridor) y esófago (disfagia). Puede además producir deformación del cuello, que es más evidente en mujeres delgadas y de cuello largo. La aparición de dolor intenso, hecho inhabitual, puede generarse por sangrado dentro de uno de los nódulos. Las alteraciones de la voz no son un hallazgo frecuente en los BMN (aunque pueden ocurrir por tracción o compresión del nervio laríngeo recurrente por algún nódulo de rápido crecimiento) y deben alertar al médico, ya que hace más probable que se trate de una lesión tumoral maligna.
Diagnostico
Examen Físico. Se diagnostica generalmente por la palpación. Esta debe realizarse con el paciente de pie o sentado, pidiéndole que trague para evaluar el límite inferior de la glándula, que en algunos casos puede tener un componente intratorácico. Esta maniobra puede ser más fácil con el paciente en decúbito dorsal y con el cuello extendido. La palpación permite evaluar el número y características de los nódulos que forman el bocio. La presencia de un nódulo dominante puede dar la falsa impresión que se trate de un nódulo único. En general, la palpación de un nódulo único, pero con un tiroides crecido, debe plantear la presencia de otros nódulos no diagnosticables al tacto.En caso de bocios grandes, el examen permite evidenciar desplazamiento traqueal. Para el establecimiento de las características de la hiperplasia precisa de pruebas instrumentales.
Gammagrafía Tiroidea.
La gammagrafía es definitiva en el diagnóstico de la Hiperplasia Multinodular. Es la exploración que nos permite confirmar el diagnostico clínico de sospecha. Evidencia en primer lugar el aumento de tamaño del tiroides y sobre todo la presencia de una distribución irregular del trazador en la glándula. Las áreas nodulares aparecen habitualmente como áreas o zonas con menor fijación del trazador (frías), mientras que el parénquima bien conservado y no afectado por patología nodular aparece normal.
En fases mas avanzadas pueden aparecer una mezcla de nódulos funcionantes "calientes" alternando con las zonas no funcionantes. Estos nódulos calientes en ocasiones pueden ser de tipo autónomo, es decir, que mantienen su actividad funcional independientes del control hipofisario, y si tienen un cierto tamaño o son varios pueden actuar inhibiendo la secreción de TSH (TSH < 0.1), inhibidores. La presencia en una Hiperplasia Multinodular con nódulos de tipo Autónomo-Inhibidor es el primer aviso de que la Hiperplasia Normofuncional puede estar evolucionando hacia una forma Hiperfuncional o Tóxica. Estudiaremos este problema con mayor amplitud en el capítulo correspondiente.
Ecografía Tiroidea.
La ecografía es de menos valor que la gammagrafia en el estudio de la Hiperplasia Multinodular. En las fases menos evolucionadas pueden apreciase importantes alteraciones en la gammagrafia y distribución muy irregular del trazador con una imagen ecográfica casi normal. En fases más avanzadas la ecografía demuestra la presencia de nódulos sólidos, de bordes mal definidos, con ecogenicidad algo más densa que el parénquima próximo y que, por estas mismas características, pueden ser difíciles de medir. A veces algún nódulo aparece mejor delimitado y pueden tomarse sus medidas y ello nos servirá para controles evolutivos ulteriores. No es infrecuente la presencia de un "nódulo dominante", más grueso y evidente que los demás y que debe de ser también objeto de medición y control.
El tiroides Nodular Hiperplásico es un tiroides bien irrigado, y ello se demuestra en la Ecografía Doppler-Color. Por este motivo los nódulos hiperplásicos solo excepcionalmente presentan degeneración necrótico-caseosa central, cosa que sin embargo es muy frecuente en los adenomas. Puede encontrarse a veces en la misma glándula un fondo de degeneración multinodular con un adenoma no funcionante. Se ha descrito en piezas operatorias y se evidencia en ecografía.
Radiografía de partes blandas de cuello. Permite evaluar la desviación y/o grado de compresión de la tráquea. Punción con aguja fina. Se requiere en caso de BMN con uno o dos nódulos dominantes. Esto permite descartar la presencia de cáncer y en algunos casos disminuir el tamaño del nódulo al aspirar su contenido líquido. El diagnóstico diferencial de los BMN se plantea con tiroiditis de Hashimoto y carcinomas multifocales o diseminados intraglandularmente. Más raramente pueden existir adenomas múltiples.
Tratamiento
Existen varias alternativas de tratamiento. Terapia supresiva con hormona tiroidea. No tiene real efectividad en disminuir de tamaño los nódulos y además representa un riesgo, desde el punto de vista cardiovascular, por la posibilidad de tirotoxicosis en pacientes que generalmente son de edades mayores.
Radioyodo. Tradicionalmente estaba reservado para disminuir el tamaño y normalizar la función de los BMN tóxicos, pero en los últimos años se ha utilizado también para disminuir el tamaño de BMN eutiroideos. Cabe destacar que la inflamación actínica puede aumentar transitoriamente el bocio y eventualmente agravar los síntomas compresivos traqueales. Este riesgo es importante de considerar en bocios con componente intratorácico.
Cirugía. La tiroidectomía se plantea en los casos en que el bocio produce efecto de masa, cuando se desecha utilizar yodo radioactivo o exista la posibilidad de cáncer. El abordaje es por cervicotomía y sólo excepcionalmente se requiere esternotomía, ya que muchas veces la hiperextensión del cuello hace subir la glándula lo suficiente para permitir el abordaje cervical.
Tratamiento médico. Si se admnite que el Bocio Multinodular se produce por una serie de repetidos estímulos a la TSH o porque unos clones celulares tienen distinta sensibilidad a la TSH, es que reconocemos que la TSH le "sienta mal" al terreno básico de la Hiperplasia Multinodular. Entonces vamos a frenarla y la mejor manera de frenar la TSH es mantener un tratamiento suave con L-Tiroxina de forma permanente. Depende del tamaño, de las características de un nódulo predominante, eventuales síntomas compresivos y función tiroidea. Los BMN pequeños, eutiroideos y asintomáticos pueden requerir sólo observación. Pero esto hay que valorarlo caso por caso. Debe de ser el médico que controla al paciente el que decida si es preferible mantener un "tratamiento protector" suave o si es preferible mantener los controles sin tratamiento. Siempre, si en ecografía se aprecia que la tendencia de la Hiperplasia o de los nódulos es a aumentar de tamaño, se puede recurrir al tratamiento frenador. Si la situación se mantiene estabilizada se prosigue con la vigilancia sin medicación.
Seguimiento.
Si se acepta una postura conservadora es con la condición de mantener un control permanente de la situación. Una vez establecido el diagnóstico mediante la valoración de niveles hormonales, TSH, gammagrafia y ecografía, basta con realizar periódicamente valoraciones hormonales, para asegurarse de que se mantiene como normofuncionante y una vez al año control ecográfico para valorar sus dimensiones y la evolución de las áreas nodulares.
No se debe olvidar que el Bocio Multinodular es normofuncional hasta que deja de serlo, ya que en un par de años puede evolucionar hacia una forma hiperfuncional o tóxica. Y no debemos ser excesivamente bondadosos o inocentes, aunque es muy poco frecuente, algún nódulo puede malignizarse y su aumento de tamaño o su cambio de matiz o vascularización en ecografía son los signos iniciales de aviso.
Siempre deben de mantenerse los controles periódicos, como mínimo cada seis meses al principio y cada año cuando se tiene la evidencia de que se trata de una situación estabilizada. Si quiere ir menos veces al médico, contrólese cada dos años, pero la persona que tiene un Bocio Multinodular no debe desentenderse de su problema. No es prudente.
Fuentes
http://www.tiroides.net/nodular.htm
- Ferreras Rozman,Ciril. Medicina Interna, Ediciones Harcourt, 14 Edición, 2000.
- Marsh DJ, Mulligan LM, Eng CH. RETProto-oncogene mutations in Multiple Endocrine Neoplasia Type 2 and Medullary thyroid carcinoma. Horm Res 1997; 47:168-178.
