Cirugía Estereotáctica

Cirugía Estereotáctica
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Concepto:Técnica neuroquirúrgica que permite localizar exactamente un punto dentro de la cavidad craneal.


Cirugía Estereotáctica o Estereotáxica. Técnica neuroquirúrgica que permite localizar exactamente un punto dentro de la cavidad craneal. Requiere la colocación de una estructura externa (halo de estereotaxia) que se fija a la cabeza del paciente y constituye un marco de referencia para las coordenadas ortogonales. Es útil para la toma de biopsias o para la resección de lesiones profundas de pequeño tamaño, y constituye la base de la radiocirugía.

Antecedentes

Desde siempre se ha planteado en Neurocirugía la necesidad de acceder quirúrgicamente a zonas profundas del encéfalo, para dar solución a innumerables situaciones planteadas por las diversas enfermedades que pueden afectar al sistema nervioso. Por lo que se ha hecho un gran esfuerzo en el diseño de metodologías y equipamientos que, al final, lo han permitido con muy alta precisión, eligiendo el camino mas corto y con la mínima alteración de las estructuras cerebrales.

Esquema del marco estereotáxico

Para conseguirlo, surgieron los sistemas de estereotaxia, sistemas y aparatos más o menos complejos, en forma de cubo o de esfera, que se fijan al cráneo del paciente. Su funcionamiento consiste básicamente en adaptar estos dispositivos a la cabeza del paciente (por lo general, con anestesia local) y realizar a continuación los estudios de neuroimagen (Radiografías, TAC, Resonancia Magnética o Arteriografía). Se pueden obtener así unas coordenadas (en los tres ejes del espacio) de la zona dentro del cerebro a la que se desea acceder (punto diana),. Lo que garantiza que posteriormente se haga llegar a dicha diana, con gran seguridad, cualquier material, objeto o tipo de energía.

Historia en síntesis

  • Nacimiento en 1906 por Robert Clarke y Victor Horsley .
  • Mussen en 1918 diseña el primer aparato.
  • Kirscher en 1933 desarrolla instrumento para coagulación gasseriana.
  • 1947 Spiegel y Wycis reportan primera operación en humanos.
  • Surgimiento de nuevos aparatos Leksell y Riechert Mundinger (1949-1955)
  • 1958 Mundinger introduce la biopsia estereotáxica y la braquiterapia intersticial.
  • Desarrollo de la técnica (TAC y RMN).
  • Cuba 1955 Dr Meléndez.
  • Extensión a otros neurocirujanos.
  • 1970 Renacimiento en el INNC.
  • 1990 Incorporación al H.H.Ameijeiras.
  • 1997 Desarrollo del marco cubano Estereoflex.

El primer aparato de estereotaxia fue desarrollado en 1906 por Henry Clarke y Victor Horsley para realizar estudios en animales pequeños. Sin embargo no fue adaptado para su utilización en humanos hasta 1947 (Spiegel y Wycis), por la dificultad que existía en visualizar las estructuras craneoencefálicas. Estos últimos autores, en los comienzos de la cirugía estereotáxica, utilizaron esta técnica en pacientes con trastornos psiquiátricos severos. Sujetaban la cabeza del paciente en un molde de yeso, inyectaban un contraste en los ventrículos cerebrales y realizaban radiografías para localizar unos núcleos profundos del cerebro que se consideraban los responsables de estos trastornos. Posteriormente también se aplicó esta técnica para interrumpir las vías del dolor, tratar los movimientos incontrolables o la epilepsia y aspirar el contenido de las lesiones quísticas.

En Suecia, casi de forma casi simultánea, Leksell desarrolló en 1949 su propio sistema de estereotaxia. Su aparato estaba formado por un cubo que se fijaba al cráneo del paciente y disponía de un arco móvil, que a su vez se fijaba al cubo. En el arco se introducía una sonda que llegaba hasta el punto seleccionado. Aún hoy día persiste la utilización de su Guía Estereotáxica, con ligeras adaptaciones de la original, siendo la más ampliamente aceptada y utilizada en el ambiente neuroquirúrgico.

Otro hito importante marcado por Leksell fue el la concepción y el diseño de las técnicas de Radiocirugía, mediante las cuales se hacen converger múltiples haces de radiación en una lesión o núcleo encefálico que se desea destruir, sin dañar el resto del parénquima cerebral.

En Francia, Talairach también diseñó en los años 50 otro sistema que permitía introducir de forma simultánea y paralela varios electrodos en la corteza cerebral, para estudiar a los pacientes con epilepsia incontrolable.

Estos y otros autores diseñaron unos Atlas Estereotáxicos, que muestran cortes milimetrados del encéfalo, que hicieron posible reconocer las estructuras cerebrales a las que se desea acceder.

En los años 60 se fue generalizando la técnica estereotáxica y se realizaron muchos procedimientos quirúrgicos, principalmente para tratar los movimientos incontrolables (como la enfermedad de Parkinson) y el dolor intratable o la epilepsia. Durante los años 70, sin embargo, disminuyó de forma importante su uso al aparecer otros tratamientos para la enfermedad de Parkinson.

Hasta aquí la Neurocirugía Estereotáxica caminaba de forma casi independiente de la Neurocirugía General, debido a sus diferentes técnicas quirúrgicas y enfermedades a tratar. Pero en los años 80 volvió a resurgir con más fuerza la utilización de la Estereotaxia, debido a los avances en técnicas de imagen como la Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM). Con estas técnicas se puede visualizar pequeñas lesiones intracerebrales como tumores, quistes, malformaciones vasculares, por lo que los neurocirujanos generales comenzaron a comprender, primero, y utilizar, después, los conceptos y equipos estereotáxicos para acceder a estas lesiones y proceder a su extirpación.

Hoy en día con la cirugía estereotáxica se pueden localizar y abordar lesiones profundas que antes no era posible, para tomar una biopsia, extirparlas o vaciar su contenido quístico, todo ello gracias a un procedimiento combinado estereotáxico-microquirúrgico. O bien proceder a su destrucción mediante técnicas radioquirúrgicas.

Cómo se realiza

Esta técnica se realiza habitualmente con anestesia local y consiste en colocarle al paciente el marco estereotáxico sujeto a la cabeza en los 4 puntos en los que se fija al cráneo. Sobre el marco se colocan unos paneles o localizadores que llevan unas marcas radiopacas y que aparecerán después en los estudios radiológicos.

A continuación se realiza el estudio radiológico más indicado para cada paciente (lo más habitual es el TAC). En la exploración radiológica se señala la lesión o el punto diana al que se quiere acceder y se visualizarán los marcadores situados en la guía que permiten calcular las coordenadas del punto en los tres ejes del espacio.

Posteriormente el paciente pasa al quirófano, donde se le realiza una incisión en la piel y una pequeña perforación del cráneo, también con anestesia local. Sobre el marco estereotáxico se coloca un arco con las coordenadas obtenidas en el estudio radiológico y en él se acopla una sonda o cánula que se va a dirigir al punto seleccionado previamente.

Este procedimiento por sí solo requiere una estancia hospitalaria media de 24 o 48 horas tras ser realizado. Pero esto dependerá, como es lógico, del motivo por el que se realizó la cirugía estereotáxica.

Sistema Estereotáctico Cubano

  • Experiencia nacional en la cirugía de la enfermedad de Parkinson.

En el año 1954-55, en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario General Calixto García Iñiguez, dirigido por el Dr. Ramírez Corría, se realizó un intercambio con el Dr. Cooper, después de las primeras experiencias de éste en el tratamiento de la Enfermedad de Parkinson. En el año 1955, el Dr. Jesús Eusebio Meléndez viaja a New York y trabaja con el Dr. Cooper en la realización de la palidotomía estereotáctica. Posteriormente, se adquiere el sistema estereotáctico de Cooper y se introduce esta técnica quirúrgica en el Servicio de Neurocirugía del Hospital “Calixto García Iñiguez”.

El grupo de neurocirujanos que participó en la introducción de la estereotaxia en Cuba, estuvo integrado además por los Drs. Jorge Picasa Benitez, Rafael Gallardo, Bradshaw y Lore de Mora, Prof.Ramírez Corría, Prof. Jesús E. Meléndez y Prof. Rafael Gallardo

Se realizó una primera presentación de los resultados en 17 pacientes operados en el año 1956. En el año 1968, el Profesor, Dr. Roger Figueredo recibe un curso de entrenamiento en Estocolmo (Suecia) con el Dr. Lars Leksell, para la realización de la talamotomía ventrolateral (VL) como tratamiento de la EP. En el año 1969 se adquiere por el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INN), un sistema estereotáctico de Leksell variante D. De esta forma, se comenzó a realizar la Talamotomía VL guiada por neumoventriculografía y yodoventriculografía, con el uso de un atlas estereotáctico de Tailarach y registros de la actividad eléctrica profunda. Reiniciándose de esta forma en el país, la cirugía funcional en la EP.

En este período se intervinieron a 50 pacientes con EP, participando en la aplicación de estas técnicas los Drs: Pérez Lache, Humberto H. Zayas, Gil Marín y Lázaro Camblor. A mediados de la década del 70 se abandona totalmente la cirugía estereotáctica en el país.

El 26 de marzo de 1987, con el concurso de un nutrido grupo de especialistas y el asesoramiento de los Drs. Madrazo y Drucker de la Universidad Autónoma de México se realiza el primer trasplante adrenal en Cuba a un paciente con EP, seguidamente se incluyen otros 3 pacientes. El 29 de enero de 1988 se realiza el primer trasplante de tejido fetal por igual grupo, hasta acumular la experiencia en un total de 39 pacientes.

En 1991 en el Centro Iberolatinoamericano de Trasplante y Regeneración del Sistema Nervioso, actualmente CIREN, se inicia el primer trasplante estereotáctico unilateral con suspensión de mesencéfalo ventral fetal a 10 pacientes con EP y en 1992 se realizan procederes estereotacticos bilaterales a otros 15 pacientes.En enero y octubre de 1993 se reinicia la cirugía funcional ablativa de la EP (talamotomía y palidotomía), ahora guiadas por TAC y con semi-microregistros de la actividad eléctrica profunda. En esta ocasión se tuvo la colaboración del Profesor. C. Ohye de Japón. Se realizaron hasta 1995 fecha en que se inicia la subtalamotomía, más de 100 procederse funcionales, consolidándose la experiencia de este grupo en la cirugía funcional con registro de la actividad eléctrica. En la actualidad se han realizado por el grupo de cirugía funcional estereotáctica de los trastornos del movimiento del CIREN más de 1000 intervenciones quirúrgicas.

Aunque se emplea desde finales de la década de los 90 con excelentes resultados, Estereoflex, su nombre comercial, sigue siendo una novedad tecnológica por su exactitud, fácil manipulación, ligereza y versatilidad. Creado por especialistas del Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN) y del Centro de Inmunoensayo, ambos ubicados en la capital, este sistema permite abordar las patologías antes mencionadas con los mayores beneficios para el paciente y los mínimos riesgos.

“Se trata de un sistema que orienta al cirujano. Está integrado por el marco (el cual incluye, entre otras partes, el anillo que se fija en la cabeza del paciente y el arco por donde se desplaza la guía que permite realizar las mediciones) y el software para la planificación quirúrgica y el registro de la actividad eléctrica neuronal profunda cuando se emplea en la cirugía funcional”, explicó el Doctor Iván García Maeso, Neurocirujano del CIREN.

Entre las ventajas de esta tecnología en relación con similares de otros países, el especialista menciona su precisión. “La cirugía funcional, sobre todo, requiere de gran rigor en los cálculos, por eso se decidió incluir en el marco cubano la escala submilimétrica, la cual no poseen otros que se comercializan en el mundo”.

Según comentó el doctor García Maeso, otras características del sistema es que se puede acceder al cráneo por encima o por debajo (otros también lo permiten, pero muchos no), las torres tienen varios ángulos de movimiento, y el marco posee en su parte frontal aditamentos intercambiables múltiples para facilitar las maniobras anestésicas de intubación.

Estereoflex es novedoso, además, porque los software de planeamiento quirúrgico con imagen de Tomografía Axial Computadorizada, Resonancia Magnética y Angiografía por Sustracción Digital logran adecuadas velocidades de procesamiento de las imágenes y exactitud de los cálculos, y requieren sólo microcomputadoras personales.

Por otra parte, los especialistas aseguran que el software para el registro y procesamiento de la actividad eléctrica cerebral, además de sustituir con una microcomputadora personal un costoso y complejo equipamiento, automatiza y facilita los análisis de los registros.

Con el objetivo de brindar una asistencia médica especializada a todos los ciudadanos, esta técnica se extiende de forma paulatina a otros hospitales del país. De tal manera, ya la ponen en práctica clínicas de las provincias de Santiago de Cuba, Holguín, Camagüey, Cienfuegos y, próximamente, de Villa Clara. En la capital, además del CIREN, la emplean en el Hospital Hermanos Ameijeiras, el Instituto de Neurología y Neurocirugía, el Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ) y se prevé introducirla en el Hospital Militar Doctor Luis Díaz Soto, según dijo a Trabajadores el Doctor Emilio Villa Acosta, subdirector ejecutivo del CIREN.

Más allá de nuestras fronteras, la eficacia de esta tecnología es corroborada también en el Hospital Universitario de Santiago de Chile; en España, donde tienen instalado el software para la cirugía funcional, y lo será muy pronto en México, aseguró el doctor Villa.

La cirugía estereotáctica es uno de los numerosos proyectos que desarrolla el Centro Internacional de Restauración Neurológica, una institución de gran prestigio dentro y fuera de Cuba, concebida para la investigación básico-clínica en el campo de las neurociencias, que trabaja en la frontera del conocimiento con vistas a aportar nuevos tratamientos y elementos diagnóstico, además de brindar atención médica especializada en estas enfermedades.

Indicaciones

  • Biopsias.
  • Evacuación de lesiones quísticas.
  • Braquiterapia intersticial.
  • Evacuación de abscesos.
  • Evacuación de hematomas.
  • Evacuación de quistes por radionecrosis.
  • Craneotomías dirigidas.
  • Radiocirugía.
  • Cirugía Funcional.
  • Cirugía del dolor.
  • Apoyo a la neuroendoscopía.

Beneficios

  • Disminuye el tiempo quirúrgico.
  • Método exacto.
  • Permite la braquiterapia transoperatoria.
  • Bajo riesgo de morbimortalidad.
  • Puede realizarse en ocasiones con anestesia local.
  • Permite el abordaje a lesiones profundas.
  • Permite diagnóstico histológico certero
  • Fácil de utilizar después de un entrenamiento.
  • Permiten el diagnóstico histopatológico mediante un procedimiento mínimamente invasivo con acceso a casi cualquier región del cerebro lo que a su vez permite tomar decisiones terapéuticas más oportunas.
  • Ofrece baja tasa de morbilidad y de mortalidad.

Fuentes