Cirugía bariátrica
| ||||
La cirugía bariátrica son un conjunto de técnicas y procedimientos quirúrgicos que buscan cambios en la fisiología para conseguir pérdidas de peso mantenidas y duraderas en el tiempo. Son procedimientos técnicamente complejos y que no están exentos de complicaciones a corto ni medio plazo, y que también pueden presentar mortalidad.
No es una cirugía estética, no está libre de riesgos, no es fácil y no es mágica. Al igual que otros tratamientos para la obesidad, requiere de cambios en el estilo de vida y de mantener dietas saludables para garantizar resultados a medio y largo plazo exitosos.
Las cirugías que se realizan buscan dos tipos de objetivos: Reducir la ingesta, o bien, reducir la capacidad de absorción. Esto hace que haya técnicas restrictivas, malabsortivas, o mixtas si combinan los dos tipos de procedimientos.
La cirugía está indicada sólo para aquellos pacientes con obesidades mórbidas con IMC superiores a 40kg/m2, o bien para aquellos afectos de obesidad grave (IMC>•%kg/m2) y patologías asociadas. Los pacientes con IMC inferior a 35kg/m2 no tienen indicación de cirugía, pero se pueden beneficiar de tratamientos no quirúrgicos, farmacológicos y dietético-conductuales. Los profesionales médicos y los especialistas en nutrición y dietética pueden asesorar sobre cuál es el tratamiento más adecuado para cada persona.
Sumario
Etimología
El término “bariátrica” deriva de la palabra griega βαρύς, “barýs”, que significa “pesado” o “pesadez”; y “peso que abruma”, y de ἰατρικός, “iatrikós”, que significa “relativo al tratamiento médico”. El término “bariátrico” se asocia con obesidad. Pese a que se le reconoce etimología griega, diversas teorías sitúan el origen de esta palabra en el idioma hebreo basadas en su utilización en las Antiguas Escrituras .
Bases fisiopatológicas
El objetivo base de la cirugía bariátrica es disminuir el aporte energético y la formación de grasa corporal y estimular el consumo de la ya formada, bajo dos principios: la restricción o reducción de alimentos ingeridos (es decir, regulando la ingesta y el apetito) y modificando su absorción.
Tipos de procedimientos
Por los principios antes descritos y su combinación existen tres categorías: Cada categoría y procedimiento tiene sus propios resultados a largo plazo y su potencial impacto en la nutrición. Todas estas alternativas pueden resultar en deficiencias de hierro, vitamina B12, ácido fólico y calcio.
Técnicas restrictivas
Son procedimientos que inducen a la pérdida de peso al reducir el tamaño o la capacidad gástrica, limitando drásticamente la ingesta de alimentos.
- Gastroplastia vertical en banda
- Gastroplastia vertical anillada
- Banda gástrica ajustable
- Gastroplastia vertical reforzada
- Gastroplastia
- Gastroplastia vertical sin anilla
- Manga gástrica o gastrectomia vertical
- Balón intragástrico o balón gástrico
Técnicas malabsortivas
Procedimientos exclusivamente malabsortivos; estos raramente son realizados, debido al alto riesgo de serias complicaciones en el tiempo.
- Bypass yeyunoileal
Técnicas mixtas (o restrictivas/malabsortivas)
Procedimientos mixtos restrictivo-malabsortivos que además de reducir la capacidad gástrica, alteran la continuidad gástrica normal e interrumpen la absorción de los nutrientes y alimentos ingeridos.
- Bypass gástrico: es el procedimiento más usado actualmente.
- Derivación biliopancreática (Scopinaro, Marceau, Larrad)
Una técnica de reciente investigación y desarrollo y que orienta a otro tipo de cirugía bariátrica es el marcapasos gástrico que regula el apetito enviando descargas neuroeléctricas para producir sensación de saciedad.
Indicaciones de cirugía bariátrica
La indicación primordial es en aquellos casos en que el tratamiento médico (que es el de primera línea de elección) con dieta, ejercicio y medicamentos y en general siguiendo un programa médico que integra cambios de conducta, actividades físicas y apoyo psicológico, fracasa en conseguir una pérdida de peso sostenida, como por ejemplo casos de obesidad de clase III (severa) u obesidad mórbida o de clase II con Índice de masa corporal (IMC) mayor de 35 con presencia de complicaciones o problemas médicos serios6 y también en caso de embarazo.7 Las publicaciones coinciden en afirmar que, en estos casos de obesidad mórbida, se ha establecido que el único tratamiento realmente efectivo para la obesidad mórbida es la cirugía bariátrica, siempre y cuando el tratamiento sea realizado por un equipo idóneo. En todo caso las indicaciones en cada caso deben ser establecidas por profesionales de la medicina y por razones de salud, teniendo en cuenta las recomendaciones de los expertos disponibles en la literatura científica y que en general se basan en los criterios publicados por el National Institutes of Health (NIH) de EEUU en 1991 y de aceptación generalizada.
En general los expertos señalan:
"El paciente y/o sus familiares deben conocer que los procedimientos quirúrgicos a los que va a ser sometido son considerados técnicas de cirugía mayor y de alto riesgo, entre otros motivos por las comorbilidades que la enfermedad misma conlleva"… "También deben conocer que se trata de una cirugía funcional que altera la anatomía del aparato digestivo, produciendo, en algunos casos, grados variables de malabsorción intestinal y que, en ocasiones, no son técnicas reversibles. El paciente debe entender que aunque los beneficios estéticos son importantes, no son el objetivo último de la cirugía. Tampoco es el objetivo alcanzar el peso ideal, que por otro lado sólo se consigue en algo más de la mitad de los casos. Por último, debido a las alteraciones nutricionales derivadas de las diferentes técnicas quirúrgicas, es necesario realizar un seguimiento médico del enfermo a largo plazo, probablemente de por vida, para detectar y tratar los trastornos nutricionales asociados"
Contraindicaciones
Entre las contraindicaciones, relativas, están: edad menor de 13 años y mayores 65 años en adultos, alto riesgo anestésico por problemas cardiorespiratorios y obesidad de origen congénito o endocrino. Las contraindicaciones psicológicas relativas para cirugía bariátrica son enfermedades psiquiátricas tales como depresión mayor, bulimia nerviosa; el abuso de sustancias tales como cocaína, anfetamina, morfina, o alcohol. En estos casos es recomendable tanto para el éxito de la cirugía (pérdida de peso), como por la salud mental de estos pacientes, recibir un tratamiento previo y un seguimiento estricto en el postoperatorio. Además, diversos estudios concluyen que la pérdida de peso puede conducir a otras conductas de riesgo como el consumo de sustancias como el alcohol o el tabaquismo. Con respecto a las contraindicaciones absolutas, estas son todas las enfermedades psiquiátricas que impidan cooperar y entender en forma global el tratamiento, tales como el trastorno de personalidad limítrofe, la esquizofrenia, o cualquier enfermedad psicótica crónica, y pacientes con abuso o dependencia de alcohol y drogas.
Riesgos y complicaciones
En general, además de los riesgos y complicaciones comunes a todo tratamiento quirúrgico de alta complejidad, los más frecuentes de la cirugía bariátrica son:
- Vómitos persistentes (causados por comer en exceso)
- Dificultad para tragar
- Rotura de la línea de grapado (y posible derrame de ácidos gástricos)
- Dehiscencia de sutura
- Úlceras
- Distensión de la bolsa gástrica y distensión abdominal dolorosa
- Deficiencias nutricionales que pueden producir anemia u osteoporosis.
Las complicaciones por la cirugía o morbilidad quirúrgica se encuentra alrededor del 10%.6
Mortalidad
La mortalidad varía dependiendo de la publicación: de 0,2% a 1,5%. Su causa más frecuente es el embolismo pulmonar y la falla multisistémica. La mortalidad es más alta en pacientes de género masculino, edad mayor de 65 años y depende de la experiencia del grupo quirúrgico que realice el procedimiento, lo que refuerza la importancia de la curva de aprendizaje; se ha reportado una mortalidad del 5% en grupos que realizan menos de diez procedimientos por año y del 0,3% en grupos con grandes volúmenes de pacientes.
