Condropatía femoropatelar
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Condropatía femoropatelar. El cartílago rotuliano tiene varios milímetros de espesor, y es el responsable de un mejor deslizamiento de la rotula con respecto al fémur. Este cartílago es asiento habitual de lesiones que van desde el simple reblandecimiento del mismo hasta la artrosis de la articulación femoropatelar. Son muchos los factores que pueden favorecen el desarrollo de problemas del cartílago rotuliano: traumatismos, inestabilidad o luxaciones rotulianas, debilidad muscular, alteraciones de la posición rotuliana con respecto al fémur, y algunos más. La condropatía rotuliana síndrome femoro-patelar o condromalacia rotuliana es la alteracion del cartílago de la rótula bien por causas traumáticas, biomecánicas, infecciosas, degenerativas, etc.
Sumario
Definición
La condromalacia rotuliana o síndrome de dolor femoropatelar, es una lesión degenerativa que afecta al cartílago de la superficie articular de la rótula. La incidencia de esta lesión en adolescentes y adultos jóvenes responde a estímulos de sobrecarga y sobrepresión en la rodilla, mientras que en personas más mayores son las enfermedades degenerativas como la artrosis, las responsables del desgaste del cartílago articular. En ambos casos en mayor en mujeres que en hombres.
Fisiología del cartílago rotuliano
El cartílago es un tejido esponjoso, con poca inervación y con poco riego sanguíneo, esto hace que sea un tejido con un metabolismo braditrófico, es decir, un metabolismo lento, tarda en degenerar y tarda en regenerar. Es un tejido formado en un 70% de agua, por lo que una condropatía rotuliana degenerativa se puede producir por la deshidratación del cartílago, entre otros factores. Se nutre de la sinovia articular, por carga y descarga del tejido, y del hueso subcondral adyacente, que sí tiene muy buena irrigación sanguínea.
Síntomas principales
- Dolor en la cara anterior de la rodilla, típicamente relacionado con la actividad física y que empeora al subir y bajar escaleras o al correr por superficies duras. Este dolor también aumenta tras una prolongada flexión de rodilla (al conducir, en el cine, estar agachado…). En estos casos el dolor se acompaña de sensación de rigidez y dificultad para extender la rodilla.
Es un dolor que a medida que se «calienta» con el movimiento suele remitir, pero la arrancada en frío suele molestar. A veces se acompaña de hinchazones sinoviales. En reposo no suele doler, pero algunos movimientos en la cama pueden molestar, o situaciones en las que la rodilla está mucho tiempo flexionada. Un síntoma más es que pueden aparecer crepitaciones con el movimiento, tipo arenilla.
- Durante los movimientos de flexo – extensión de la rodilla, frecuentemente se producen roces y chasquidos de la rótula sobre el fémur.
- Se puede apreciar también debilidad del cuádriceps, especialmente del vasto interno
- Acortamiento de la cadena muscular posterior, lo que contribuirá a una anormal biomecánica fémoro-rotuliana, en los isquiotibiales, tríceps sural, fascia lata…
Los principales herramientas para detectar un síndrome femoropatelar son los tests exploratorios como el de Zohlen , el de Smillie y el de Aprehensión de Farbank, que servirán para detectar anomalías en el cartílago rotuliano y también las pruebas de imagen, como las radiografías o la resonancia magnética.
Causas
Las causas de la condropatía rotuliana pueden ser mecánicas (desalineaciones), postraumáticas (fracturas de rótula, contusión condral, etc.), inflamatoria, degenerativa, postinmovilización, sobreentrenamiento, etc. En definitiva, la causa de esta lesión es multifactorial, se cree que el sobreuso de las articulaciones, puede provocar un desgaste acelerado, la rótula roza contra el extremo inferior del fémur cuando la rodilla se mueve. Asimismo, otros factores pueden influir negativamente en el desgaste del cartílago:
- Sobrepeso
- Uso de calzado inadecuado
- Atrofia o debilidad de la musculatura
- Acortamientos de la musculatura de la parte posterior del muslo
- Rodillas en X (valgo)
- Anormalidades estructurales de la rótula
- Piernas desiguales en longitud
- Curva exagerada en la columna vertebral
- Alteraciones de la biomecánica de la marcha y de la carrera
Traumáticas
Golpes sobre la rótula (que con frecuencia abordamos desde el contexto de la fisioterapia deportiva) pueden generar un choque entre ésta y el fémur provocando una inflamación del cartílago. Ciertos ejercicios de cuádriceps en el gimnasio, con o sin peso, hacen que la tensión que se genera en el tendón rotuliano, oprima la rótula contra el fémur provocando un rozamiento entre estas dos estructuras, acabando en una condropatía rotuliana. Como siempre, cuando se empieza a realizar un ejercicio o deporte nuevo, pueden haber descompensaciones biomecánicas que provoquen un mal alineamiento de la rótula con la consiguiente fricción del cartílago. Torsiones de tobillo o rodilla pueden subluxar la rótula y generar daños en el cartílago. Trabajos en los que se necesita apoyar la rodilla en el suelo suponen una carga excesiva sobre el cartílago.
Biomecánicas
Insuficiencias musculares, como los pies valgos, desplazan la rótula lateralmente y esta desalineación puede provocar degeneraciones del cartílago. Situaciones en las que la rótula, o parte de ella, tiene un déficit de carga que impiden el trasiego de nutrientes, pueden generar procesos degenerativos en la rótula. Hay formas estructurales congénitas que predisponen a lesiones rotulianas como exceso o falta de laxitud, entre otras causas. En general cualquier desequilibrio de la cadena funcional : tobillo, rodilla, cadera, pelvis, columna puede generar cargas extrañas en la rótula.
Infecciosas – reumáticas – metabólicas
En este apartado entrarían los procesos artríticos producidos por cristales de ácido úrico, infecciones articulares, inflamaciones producidas por trastornos metabólicos como inflamaciones hepáticas, intestinales, renales…. Infecciones de vías genito-urinarias, y efectos adversos a medicamentos como las estatinas, usadas para controlar el [[colesterol], Diabetes, Osteocondritis disecans. Cambios bruscos de peso: en caso de aumento de peso por el cambio anatómico que se genera. Y en casos de pérdida brusca de peso por la infracarga que esto supone para el cartílago y por la pérdida de masa muscular. Este tipo de causas pueden abordarse desde la psiconeuroinmunología con gran eficacia.
Degenerativas
Quizás sea ésta la causa más habitual de problemas de cartílago sin un motivo aparente. Son procesos que aparecen de forma lenta y progresiva, ya que como se mencionaba al principio, el metabolismo del cartílago es braditrófico. Estos pacientes suelen ser personas sedentarias, con hábitos alimenticios no muy saludables o con posturas en el trabajo agresivas para la rótula.
Grados de lesión
Existen cuatro grados de condropatía, y usamos números romanos para hablar de ellos en función del daño sufrido por el cartílago:
- Grado I: Reblandecimiento del cartílago, se deprime al tacto, no fisuras.
- Grado II: Fisuras de la superficie del cartílago superficiales.
- Grado III: Fisuras del cartílago profundas.
- Grado IV: Exposición del hueso subcondral, pérdida del espesor total del cartílago.
No existe siempre correlación entre el grado de condropatía y la intensidad de los síntomas, debido a la complejidad del funcionamiento de la rodilla. Existen pacientes con grado I y gran incapacidad, y otros en los que se aprecia por casualidad un grado III o IV que no les produce ningún problema.
Diagnóstico
El diagnóstico nace en principio de una buena anamnesis y una exploración correcta y se confirma con pruebas añadidas como radiografías, resonancia magnética, TAC, etc..
Tratamiento de la condropatía rotuliana
Evidentemente, para tratar esta lesión, en primer lugar hay que eliminar la causa que la ha producido. En los casos de lesiones traumáticas como golpes, caídas, torsiones, la causa es puntual y por lo tanto se aplica el tratamiento directamente. Si la causa es biomecánica hay que corregir el defecto que provoque la sobrecarga o infracarga de la rótula. Si la causa es metabólica habrá que modificar hábitos alimenticios, medicamentos, hidratación, sedentarismo, etc… El tratamiento conservador consiste fundamentalmente en la rehabilitación de la fuerza y equilibrio entre los diferentes grupos musculares que actúan sobre la rodilla. El programa de ejercicios de fortalecimiento, estiramientos y propiocepción debe ser vigilado por un fisioterapeuta que conozca bien esta patología. A nivel médico recomendamos la suplementación oral con condroprotectores como el sulfato de glucosamina ocondroitín sulfato, que son componentes de la matríz extracelular del cartílago articular. En casos de molestias persistentes se puede ayudar al tratamiento de fisioterapia con infiltraciones de ácido hialurónico intrarticular. Es una sustancia segura, que actúa por viscosuplementación, favoreciendo el equilibrio entre sustancias reparadoras y destructoras del cartílago en la articulación. Las inyecciones con plasma rico en plaquetas se empiezan a utilizar con resultados esperanzadores, pero todavía poco respaldados por la comunidad científica. En casos de lesiones avanzadas del cartílago o pacientes en los que el tratamiento conservador no es suficiente para mejorar o eliminar los síntomas del paciente recomendamos la operación por artroscopia. La intervención es sencilla y prácticamente sin riesgos. En los casos con condropatía grado I se puede realizar una sinovectomía perirrotuliana y solamente en casos de báscula rotuliana externa y retináculo tenso se procederá a una liberación del mismo. En las condropatías grados II-III la técnica que suelo realizar es la condroplastia con terminales de radiofrecuencia, consiguiendo una puesta a plano de todo el cartílago levantado sin dañar el que está sano, de forma que disminuyen los crujidos y pseudobloqueos, y se producen menos procesos inflamatorios en la rodilla a partir de la intervención. En la condropatía grado IV el tratamiento quirúrgico es controvertido. En los pacientes con una úlcera condral focal pueden emplearse las diferentes técnicas para reparar el defecto de cartílago: las microfracturas, son la técnica más sencilla y económica y pueden practicarse ante un caso en el que la lesión es un hallazgo en el momento de la artroscopia. Otros tratamientos más complejos serían el implante de un injerto osteocondral por mosaicoplastia, un sustituto artificial para el defecto de cartílago o el cultivo de condrocitos autólogos que ya es una realidad en nuestro medio. Si el paciente lo que presenta es una artrosis de la articulación femoropatelar (perdida generalizada del cartílago de la rótula y la tróclea femoral) las técnicas conservadoras pueden ser útiles. Si fracasan en el control del dolor la cirugía es más agresiva que en las condropatías. Lo más sencillo es realizar un desbridamiento artroscópico y eliminar los osteofitos rotulianos. Las osteotomías de adelgazamiento o de Yunta en la rótula pueden ser una buena opción para disminuir la presión entre la rótula y el fémur en la flexión de la rodilla. En casos de mala evolución con medidas conservadoras y artrosis aislada de este compartimento de la rodilla (que es poco habitual puesto que en la mayoría de los pacientes se ve afectada también a la articulación femorotibial), puede implantarse una prótesis femoropatelar. Una vez aplicamos el tratamiento correcto debemos tener en cuenta que una recuperación correcta debería producirse en un plazo de seis a ocho semanas cuando la causa es traumática aguda y entre tres y cuatro meses en procesos degenerativos..
