Crecimiento en recién nacidos prematuros de muy bajo peso natal

Crecimiento en recién nacidos prematuros de muy bajo peso natal
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Crecimiento en recién nacidos prematuros de muy bajo peso natal la expectativa de crecimiento óptimo de recién nacidos pretérminos, cuyos pesos al nacer fueron muy bajos, no está totalmente dilucidada, lo cierto es que esta población no crece de forma homogénea

RESUMEN

Objetivos: caracterizar el crecimiento posnatal durante el primer año de vida, y determinar los factores asociados al crecimiento recuperador de esos recién nacidos. Métodos: se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo, que incluyó a los prematuros con peso natal inferior a 1 500 g nacidos en 4 hospitales ginecobstétricos de Ciudad de La Habana, entre el 1ro. de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2007. Resultados: la muestra estuvo conformada por 73 pacientes, 37 del sexo femenino (50,7 %). El 60,2 % nació entre las 32-36 semanas de gestación, el 50,6 % con un peso entre 1 200-1 399 g, y el 36 % con una talla entre 38-40,9 cm. A los 3 meses el 70 % se encontró por debajo del 3 percentil de talla/edad y peso/edad, y al año más del 50 % alcanzó percentiles normales. La menor edad gestacional, el embarazo único, la lactancia materna exclusiva (68,5 %), su mayor duración, así como la ausencia de infecciones, se relacionaron con mayor ganancia de peso, con significación estadística. Conclusiones: los recién nacidos pretérmino y de muy bajo peso al nacer tienen un ritmo de crecimiento acelerado durante el primer año de vida. Este crecimiento recuperador está relacionado con factores perinatales, posnatales y nutricionales. 500 g.6

INTRODUCCIÓN

El bajo peso al nacer (BPN) y la prematuridad han constituido un enigma para la ciencia a través de los tiempos. Múltiples son las investigaciones realizadas acerca de las causas que los producen y de las consecuencias que provocan. Se reconocen diversos factores de riesgo (FR) para el BPN, como son: padres con baja estatura, alteraciones genéticas fetales, exposición a tóxicos, infección de órganos reproductores y deficiente aporte de nutrientes. Se ha apuntado que la desnutrición materna es la principal causa del retraso del crecimiento intrauterino, lo que provoca, cuando es aguda e intensa, una reducción próxima al 10 % del peso medio al nacer. La hipertensión arterial crónica y la enfermedad hipertensiva de la gestación, son causas frecuentes de parto pretérmino y BPN, y producen afectación del feto, tanto por la enfermedad en sí misma como por la terapéutica empleada para su control.1-3 Los productos de embarazos múltiples presentan hasta en 46 % asociación con BPN; el embarazo gemelar es responsable de más del 10 % de los nacidos pretérminos, y también está suficientemente documentado que la prematuridad es causa de BPN. El BPN es el índice predictivo más importante de la mortalidad infantil por su asociación al mayor riesgo de mortalidad. A nivel mundial se calcula que 1 de cada 6 niños, nace con BPN; 1 de cada 5 niños que nace en los países en vía de desarrollo, lo hace con un peso inferior a 2 500 g.5 En Cuba la incidencia anual de recién nacido pretérmino oscila entre 5-6 %, de los que un 0,35 % pesa menos de 500 g. Afortunadamente, cada día más recién nacidos (RN) cuyos pesos al nacer fueron muy bajos (por debajo de 1 000 g, MBPN) sobreviven como resultado de los avances de la atención intensiva neonatal. Los recientes adelantos en el tratamiento de la infertilidad y las mejoras en la supervivencia de niños prematuros y MBPN, han tenido un gran impacto. En nuestro país comprobamos una disminución en la tasa de mortalidad perinatal relacionada, entre otras causas, con el BPN, afecciones perinatales y malformaciones congénitas, de un 17,2 en 1996 a un 14,9 en 2006.6 En otros paises como EUA, el porcentaje de nacimientos con muy bajo peso (menos de 1 500 g) aumentó del 1,2 en 1980 a 1,4 % en 1996.7,8 En España, los índices de supervivencia en neonatos de muy bajo peso han mejorado considerablemente, y se ha logrado una supervivencia de un 80 % en los pretérmino con un peso inferior a 1 000 g y hasta de un 96 % en los de peso inferior a 1 500 g. La introducción del surfactante en las postrimerías de la década del 80 y la creciente especialización de la atención a niños de alto riesgo en centros perinatales, han reducido significativamente la mortalidad infantil entre estos infantes. Sin embargo, las tendencias en la morbilidad de estos niños no marchan paralelamente a la reducción de la mortalidad.7,10 Los recién nacidos muy prematuros, sufren morbilidades médicas que afectan el crecimiento de manera significativa, siendo el peso al nacer el determinante más importante de las posibilidades de un RN de experimentar un crecimiento y desarrollo satisfactorios, por eso, actualmente, la tasa de recién nacidos con bajo peso se considera como un indicador general de salud.11 La expectativa de crecimiento óptimo de los pretérminos y BPN no está totalmente conocida. Lo que sí está claro es que no crecen de forma homogénea. Después del período inicial de retraso del crecimiento -en las primeras 3 semanas de vida posnatal- muchos pretérminos alcanzan 15 g por día en ganancia de peso y 0,5-1,0 cm por semana en longitud, ritmo considerado como un objetivo establecido para el crecimiento intraútero. Sin embargo, otros infantes, con numerosas complicaciones médicas durante la hospitalización, mantienen períodos más largos de retraso del crecimiento,12,13 lo cual tiene especial relevancia en aquellos niños con un peso al nacimiento por debajo de los 1 500 g, puesto que presentan menor velocidad de crecimiento en peso y talla. Por otra parte, cuando la ganancia de peso es acelerada, se observa que en la adolescencia y/o adultez hay un incremento del síndrome metabólico y de los FR cardiovasculares.14,15 Teniendo en cuenta que hasta el momento no existe claridad de la evolución de estos pacientes, ni de la presencia de elementos antropométricos, bioquímicos u hormonales y nutricionales al nacer o durante el primer año de vida, que permitan predecir su crecimiento recuperador, nos propusimos caracterizar el crecimiento (ganancia de peso, talla y perímetro cefálico) durante el primer año de vida, de los RN con estas características en 4 hospitales de La Habana, así como determinar los factores asociados al crecimiento recuperador.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo con el objetivo de caracterizar el crecimiento posnatal de los RN pretérminos con peso inferior a 1 500 g. La población estudiada estuvo constituida por los 73 lactantes con historia de prematuridad y peso natal menor de 1 500 g nacidos en La Habana (Hospitales "Ramón González Coro", "América Arias", "10 de Octubre" y "Eusebio Hernández") en el período comprendido entre el 1ro. de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2007, que asistieron a las consultas de seguimiento trimestral. Fueron excluidos aquellos RN con síndromes genéticos, afecciones cromosómicas, con alguna enfermedad perinatal severa, o que implicara retraso de crecimiento por sí misma (cardiopatía congénita compleja, hipotiroidismo, o lesiones estáticas o progresivas del sistema nervioso central). A partir del registro de los RN que cumplían los criterios de inclusión de las instituciones señaladas en el período establecido, se confeccionó una lista con la numeración de las historias clínicas correspondientes, y se realizó su búsqueda, extracción y revisión en el departamento de archivo de registros médicos de dichas instituciones. Se utilizó una planilla de recolección de datos, confeccionada por los autores para su vaciado, y en todos los casos se precisaron los datos pre y perinatales, así como enfermedades asociadas. Se tomaron los datos de las consultas de seguimiento trimestral realizadas en sus respectivos hospitales, en los que se constató el peso, la talla, el perímetro cefálico, el esquema de ablactación y las enfermedades intercurrentes. Para la determinación de la relación edad/talla (E/T), edad/peso (E/P) y peso/talla (P/T), se utilizaron las curvas de crecimiento nacionales derivadas de la investigación sobre crecimiento y desarrollo realizada en Cuba en 1972.16 Se determinaron distribuciones de frecuencia de las variables cualitativas y media y desviación estándar de las cuantitativas. Se llevaron a cabo tabulaciones cruzadas de las variables cualitativas (percentiles P/T, P/E y circunferencia cefálica para la edad Cc/E) a los 3 y a los 12 meses. Se utilizó la prueba de chi cuadrado para evaluar la significación estadística de la posible asociación. Se generaron variables de diferencias de los valores del peso, la talla y Cc a los 12 meses en relación con los basales. Se correlacionaron estas variables con la edad gestacional (EG) utilizando el coeficiente de correlación de Pearson. Adicionalmente se compararon las medias de las variables diferencias con la EG categorizada, la presencia de infecciones, la lactancia materna, el tiempo de lactancia categorizado y el tipo de embarazo mediante las prueba de Kruskal-Wallis o Mann-Whitney. El procesamiento estadístico se llevó a cabo utilizando el programa SPSS en su versión 11,5. En todos los casos se consideró un nivel de significación de 0,05.

RESULTADOS

De los 73 pacientes, 37 pertenecían al sexo femenino (50,7 %) y 36 (49,3 %) al sexo masculino. Es evidente que existió una recuperación nutricional en la mayoría de los recién nacidos, con un cambio importante en su distribución percentilar, con un predominio de la ubicación en percentiles 3 y 10 al inicio, para culminar el año en percentiles entre 25 y 75. Al analizar la ganancia de peso según la edad gestacional es llamativa la diferencia entre los grupos, se comprueba una ganancia de 2 400 g en los nacidos entre 32 y 36,6 semanas, 4 000 g en aquellos nacidos entre 28 y 31,6 semanas y 6 000 g en los nacidos por debajo de 23,6 semanas, lo cual resultó estadísticamente significativo (correlación de Pearson, p= 0,01). Del total de pacientes estudiados, recibieron lactancia materna exclusiva 50 de ellos, para un 68,5 %, y su ganancia de peso corporal (GP) fue de 7 398 g frente a 7 026 en el grupo de lactancia mixta, crecieron 31,8 cm frente a 30,6 cm en el segundo grupo, y su PC se incrementó en 17,2 cm frente a 17 cm. Con relación al tiempo de lactancia materna, se observó que el grupo predominante (47,9 %) la recibió por menos de 2 meses como promedio. De esta forma se corroboró una mayor ganancia de peso en el grupo que recibió lactancia materna exclusiva de 2 a 4 meses, frente a aquellos que la mantuvieron solo 2 meses, y los que recibieron lactancia mixta desde el nacimiento respectivamente (7 436,6 vs. 7 435,6 vs. 6 966,4 g), diferencias que resultaron significativas desde el punto de vista estadístico entre el primer y tercer grupo (Kruskal Wallis p= 0,02), un RC superior (32 vs. 31,9 vs. 30,3 cm), y un incremento similar del PC en los 3 grupos (17,2 vs. 17,09 vs. 17,02 cm). El 76,7 % (56) de los lactantes presentaron al menos una infección intercurrente durante el año, lo cual se relacionó con un desarrollo ponderal por debajo, al compararlo con el grupo que no sufrió de proceso séptico alguno. En este último grupo la GP fue 620 g más, lo cual tuvo significación estadística (Mann-Whitney U= 347,00; p= 0,09), sin embargo, no hubo diferencias en el RC (31,4 vs. 30,8 cm Mann-Whitney U= 467,500; p= 0,91), ni en cuanto a PC, donde fueron prácticamente similares, solo 0,24 cm (Mann-Whitney U= 444,5; p= 0,68).

DISCUSIÓN

El modo de crecimiento de un niño constituye un instrumento de gran sensibilidad para la evaluación del estado nutricional, lo cual es imprescindible en el primer año de vida, en el que el acelerado ritmo de crecimiento es el mejor índice de salud. La valoración antropométrica es la manera más común de poder evaluar el estado nutricional, tanto de grandes poblaciones como de individuos, cuando no se cuenta con métodos bioquímicos. Esta nos indica la situación final de una historia nutricional adecuada o deficiente. La velocidad con que se produce el crecimiento físico en el lactante normal durante los 3 a 4 primeros meses de la vida, es realmente extraordinaria e incomparable, incluso, con la observada en la adolescencia. Los cambios fisiológicos y del desarrollo son tan notables como la propia velocidad del crecimiento físico. El RN pretérmino tiene el reto de crecer a una velocidad mayor, cuando el propósito fundamental es alcanzar en corto tiempo los percentiles considerados normales para esta etapa. En la muestra estudiada, como en otras investigaciones realizadas,19 la distribución fue equitativa en relación con el sexo, aunque existen algunos autores que refieren un predominio de los varones sobre las hembras.20 Según la estadísticas nacionales, en el año 2008, del total de nacidos vivos, el 51,7 %, correspondió al sexo masculino,21 lo cual demuestra que no hay relación entre el sexo y la prematuridad. Muchos autores coinciden que el peso natal de los RN hembras suele ser entre 100 y 200 g inferior al de los varones. En Cuba, en el año 2008, del total de RN bajo peso, el 53,9 % pertenecía al sexo femenino, aspecto que fue confirmado en nuestra investigación. La prematuridad es la principal mala condición obstétrica, por su alto aporte a la morbilidad y mortalidad perinatal, y por los costos que ella implica. Tratándose de una condición multifactorial, su fisiopatología no está plenamente dilucidada, por lo que se orienta la terapéutica a la prevención, por lo cual los factores perinatales que pueden influir en ella tienen gran importancia.22 La falta de madurez determina algunas características físicas, ausencia de reservas energéticas e inmadurez funcional, que hacen al niño pretérmino más vulnerable. En esta investigación se halló que el 60,2 % de los lactantes nacieron entre las 32 y 36,6 semanas de gestación, aunque estos resultados discrepan de los hallados por otros autores, en que la edad gestacional predominante fue menor de 32 semanas.22 Estos resultados son una clara evidencia del cumplimiento sistemático y exhaustivo de un programa de atención prenatal encaminado justamente a la prevención de la prematuridad y el bajo peso al nacer, aspectos de presencia permanente en el Programa Cubano de Atención Materno Infantil. El peso natal es una de las variables reconocidas entre las de mayor importancia por su asociación al mayor riesgo de mortalidad en cualquier período, sobre todo, perinatal. El Programa para la Reducción del BPN deja plasmado que estos niños presentan riesgos de mortalidad 14 veces mayor durante el primer año de vida, en comparación con los niños que nacen a término con un peso normal. Del comportamiento del peso al nacer en nuestro estudio, encontramos que 65,7 % de los pacientes pesaron entre 1 000-1 399 g, y solo el 1,3 % por debajo de 1 000. Estos resultados se deben a que los RN pretérmino con peso menor de 1 000 g, son poco viables. La contribución de este grupo a la morbilidad y mortalidad es alta, debido a las características fisiológicas y anatómicas de estos, la deficiente termorregulación, la dificultad en su nutrición, las necesidades especiales de líquidos y electrólitos, el deficiente control metabólico, la falta de madurez orgánica y la mayor susceptibilidad a las infecciones; constituyendo del 20 a 50 % de todos los niños que fallecen antes del año de vida. Al analizar los resultados de la evolución del índice peso/edad, el 70 % en el primer trimestre se encontraba por debajo del 10mo. percentil, etapa que coincide con el período del último trimestre del embarazo. Bustos Lozano y otros, realizaron un estudio longitudinal descriptivo en RN con peso al nacer menor de 1 500 g, y hallaron resultados similares a los nuestros, que a los 3 meses de edad el 70 % estaba desnutrido al compararlos con las curvas de referencia.25 Estos resultados se deben a la alta morbilidad de estos pacientes en las primeras semanas de vida, asociados, además, a una larga estadía hospitalaria.26 Este fenómeno ocurre independientemente del adecuado o no soporte nutricional. Al año predominaron los pretérminos con peso adecuado para la edad. Resultados similares a los nuestros fueron obtenidos por otros autores,19,25,28 que reflejan que la mayor parte de los pretérminos al llegar al año de vida se ubican en curvas de percentiles normales, y se comportan de igual forma que los niños nacidos a término. Las EDA se encuentran dentro de las primeras causas de morbilidad y mortalidad durante el primer año de vida y constituyen un factor importante para la desnutrición. El hecho de que un niño haya sido BPN representa a su vez mayor riesgo para que las presenten, ya que en ellos convergen varios factores que la propician, como el abandono de la lactancia materna, que provoca reciban un patrón nutricional inadecuado y en muchos casos, puede llevarlos a una ganancia insuficiente de peso o a la desnutrición.1 Consideramos que los tres índices evaluados (peso, talla y perímetro cefálico) dentro de la valoración nutricional son elementos importantes que deben tenerse en cuenta durante el primer año de vida. La importancia de la LME como factor protector y estimulante del crecimiento recuperador, así como la profilaxis de las infecciones, deben constituir pilares de vigilancia permanente. En esos aspectos deberán enfatizar los equipos básicos de salud en la atención de los niños con bajo peso, así como los decisores de salud en las acciones que deben encaminarse a un crecimiento y desarrollo satisfactorios, para evitar afecciones que puedan repercutir de forma negativa en el pronóstico de talla final en primer lugar, y unido a esto, en la calidad de vida futura de estos pacientes. En la población estudiada no existió relación entre el sexo, la prematuridad y el BPN. Los RN pretérmino y de muy bajo peso al nacer tuvieron un ritmo de crecimiento acelerado durante su primer año de vida. La ganancia de peso y el incremento del perímetro cefálico resultaron adecuados para esta etapa de la vida, cuando se compararon con los parámetros establecidos para este momento fisiológico. La menor edad gestacional, el embarazo único, la LME, su mayor duración y la ausencia de infecciones, se asociaron solamente a una mayor ganancia de peso, no así al mayor ritmo de crecimiento e incremento del perímetro cefálico.

Fuentes

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