Crecimiento intrauterino retardado
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Crecimiento intrautero retardado.Se denomina feto con C.I.U.R. al que tiene un peso inferior al correspondiente para su edad gestacional. La mayoría de los autores aceptan como límite el décimo percentil aunque hay otros que lo establecen en la media menos dos desviaciones estándar. Es evidente que esta definición estadística no incluye a todos los fetos con C.I.U.R. ya que cada feto tiene un potencial de crecimiento específico que puede estar alterado aunque su peso permanezca dentro del rango estadístico de normalidad.
Sumario
Clasificación
- C.I.U.R. simétrico o intrínseco, es un tipo de retardo del crecimiento que comienza en épocas muy precoces de la gestación. (28 Semanas) de las 17 a las 32 semanas corresponde con la fase de hipertrofia e hiperplasia celular.
- El C.I.U.R. asimétrico o extrínseco es una alteración del crecimiento que aparece en las últimas semanas de la gestación, mostrando una clara asimetría entre el polo cefálico y el tronco. Después de las 32 semanas corresponde con la fase de hipertrofia celular que dura 8 semanas.
- Por último, algunos admiten una tercera variedad, C.I.R. mixto que tendría peculiaridades de los dos grupos anteriores.
Diagnóstico
Los factores preconcepcionales. · Gestantes menores de 16 y mayores de 35 años. · Multíparas con intervalos cortos entre las gestaciones. · Infertilidad de causa uterina. · Productos de bajo peso al nacer en partos anteriores. · Fumadora habitual (>10 cigarrillos/día). · Estado socioeconómico bajo. Trabajo duro. · Enfermedades maternas anteriores al embarazo o dependiente de este. · Antecedentes de amenaza de aborto en el embarazo actual. · Hemorragia de la segunda mitad del embarazo. · Mal estado nutricional grado III y IV. · Infecciones (TORCHS) · Factores genéticos. Talla pequeña de la madre. · Malformaciones congénitas fetales. · Embarazo múltiple. · Fibroma y embarazo. · Drogadicción y alcoholismo. · Vivir a grandes alturas. · Exposición a radiaciones. · Ganancia inadecuada de peso durante el embarazo.
El examen clínico
- Discrepancia por defecto entre la altura uterina y la edad gestacional (signo de menos). La altura uterina comprende la medida desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino. Recordar que la paciente debe encontrarse en decúbito supino sin almohada, convejiga vacía, sobre un plano duro y con las piernas extendidas.
- Los resultados normales serán la medida en centímetros igual a las semanas de gestación, con una desviación de q 4 cm. entre las 20 y las 34 semanas. Ganancia inadecuada de peso durante el embarazo (0,5 Kg/sem a partir de la semana
- Reducción del volumen uterino (la valoración del crecimiento fetal efectuada por el mismo examinador en exploraciones sucesivas es uno de los signos clínicos más importantes. Contribuye también al diagnóstico de sospecha, la impresión clínica de la existencia de líquido amniótico escaso).
Los medios auxiliares de diagnóstico
- La Ultrasonografía constituye el método más eficaz para el diagnóstico del retardo del crecimiento fetal.
- Dentro de las mediciones fetales que pueden realizarse por Ultrasonografía tenemos:
- Diámetro biparental: tiene poca sensibilidad. Solo permite el diagnóstico del 60% de los recién nacidos con retardo del crecimiento, debido a que en más de un 70% de los casos, el retardo del crecimiento es de aparición tardía y mientras más tardía menor es el grado de afectación del diámetro biparental.Cuando se encuentra por debajo del 10mo. Percentil o 2da.
- Desviación estándar de una curva pre-establecida nos sirve para diferenciar la curva de aplanamiento tardío y la de perfil bajo de crecimiento.
- Longitud del fémur (LF): tiene gran valor para el cálculo del tiempo gestacional a partir de las 14 semanas, aunque su sensibilidad para el diagnóstico de retardo del crecimiento fetal es bajo.
- Circunferencia abdominal (CA): realmente se mide el perímetro abdominal.Es uno de los mejores parámetros para el diagnóstico y seguimiento del retraso del crecimiento fetal.Cuando el crecimiento es menor de 10 mm en 15 días sugiere fuertemente retardo del Crecimiento. Es la variable que con mayor frecuencia se afecta en el retardo del crecimiento.
- Circunferencia cefálica: puede ser de mucha utilidad en la presentación pelviana y para establecer la relación con el diámetro abdominal que hasta la semana 34 no deben tener diferencia mayor de 5 mm.
- Cálculo peso: existen muchas formas para calcular el peso fetal por ultrasonido,las fórmulas que utilizan la circunferencia abdominal para su cálculo tienen menor variabilidad que las que no la utilizan. El error del estimado de peso se encuentra entre el 5-10 % cuando el peso calculado es inferior a los 2000 g.
- Relación entre la circunferencia cefálica y circunferencia abdominal (CC/CA): tiene valor en el diagnóstico de retardo del crecimiento simétrico. Cuando se utiliza es necesario conocer la edad gestacional ya que este cociente es dependiente de ella. El valor del mismo es mayor de 1 hasta las 36-38 semanas fecha en la que se transforma en 1 o menos hasta el parto.
- Cociente longitud femoral/circunferencia abdominal (LF/CA x 100): es independiente de la edad gestacional, su valor normal es de 22 q 2%, ayuda a identificar el tipo de retardo, cuando es r 24 % se debe sospechar de retardo del crecimiento asimétrico.
- Índice ponderal fetal: es independiente de la edad gestacional tiene gran valor en el diagnóstico del retardo asimétrico.
- Fórmula:Estimado peso/longitud fémur 3
- Si el índice ponderal es < 7 sugiere retardo de crecimiento. Puede ser utilizado en el diagnóstico neonatal de trastornos del crecimiento especialmente en niños Pretérmino.
- Volumen de líquido amniótico: el retardo del crecimiento guarda relación con el oligohidramnios, para su diagnóstico por Ultrasonografía se puede utilizar el índice de líquido amniótico (ILA) (cuatro bolsones) que es patológico si es s 5 o la medición de un solo bolsón < 1.
- Utilización de la flujometría Doppler: es una técnica en desarrollo que puede aportar elementos de utilidad en algunos casos,sobre todo con retardo asimétrico.
En términos generales se consideran como normales:
- Índice de pulsatibilidad (PI) < 1.
- Índice de resistencia (RI) < 0.5.
- Relación S/D menor 3.
- Valores patológicos.
- Ausencia de diástole e inversión de diástole.
- Medición de la grasa subcutánea de la pared anterior del abdomen. Se considera que normalmente debe ser de 6 a 10 mm.
- Evaluación de la madurez placentaria. Debe corresponderse con la edad gestacional, pues alerta ante la maduración acelerada.
- Cardiotocografía simple (CTG)
- Perfil biofísico.
- Cardiotocografía con Oxitocina (PTO).
- Doppler.
Conducta a seguir durante un CIUR
- Cuando se sospecha un CIUR, se deben realizar todos los esfuerzos posibles para determinar
la severidad del mismo, el tipo de retardo y sus factores etiológicos.
- Una vez que se realiza el diagnóstico de CIUR, el feto debe ser considerado en riesgo
de hipoxia intrauterina y posible muerte.
- Búsqueda de factores etiológicos.
- Se debe realizar una búsqueda de factores conocidos que provocan el CIUR,mediante examen ultrasonográfico detallado,en búsqueda de malformaciones congénitas.En centros especializados (nivel terciario) es posible realizar,en determinados casos, cariotipo fetal mediante sangre obtenida por cordocéntesis y estudio de anticuerpos para diagnóstico de infección por TORCHs. Estos procederes están en relación con la edad gestacional, la severidad del CIUR y los hallazgos clínicos y ultrasonográfico.
- Corrección de factores etiológicos maternos.
Se deben corregir aquellos factores maternos susceptibles a dicha corrección.
- Diagnóstico del grado de madurez.
- Ante la posibilidad de una interrupción de la gestación es preciso conocer de antemano si existe madurez pulmonar fetal.Aunque en los fetos con CIUR la madurez pulmonar suele estar acelerada, según algunos autores, cuando la edad gestacional es inferior a las 37 semanas es conveniente realizar el estudio de la madurez pulmonar en el líquido amniótico.
- Control del Bienestar Fetal.
- La vigilancia fetal se recomienda al menos 2 veces por semana, mediante CTG no estresado y PBF, con énfasis especial en el volumen del líquido amniótico.13
- Elección del momento de Interrumpir la Gestación.
- Aunque el momento de terminar el embarazo es controversial, la ausencia de crecimiento fetal demostrable por la clínica y la Ultrasonografía,en presencia de madurez pulmonar con feto viable,indica la necesidad de terminar el embarazo,al igual que lo indica la alteración de las pruebas de bienestar fetal y/o el oligoamnios.
Gestación cerca del término.
- Si el embarazo está cerca del término y las condiciones del cérvix son favorables, se recomienda la terminación del embarazo. Si el cérvix no es favorable y las pruebas de bienestar fetal son normales, se puede esperar la maduración cervical para inducir el parto o se puede esperar el trabajo de parto espontáneo. Cualquier alteración de las PBF llevaría a la terminación del embarazo por la vía más apropiada, dependiendo del estado del cérvix y del grado de afectación fetal.
Gestación lejos del término.
- En el CIUR lejos del término no se dispone de un tratamiento específico que pueda mejorar esta condición. Se ha recomendado el reposo en posición recostada con la finalidad de tratar de incrementar el volumen minuto materno y, supuestamente, la perfusión placentaria. La terminación del embarazo dependerá de la evaluación de los riesgos fetales de daño o muerte, expresados (como se citó antes) por una detención del crecimiento fetal o por una alteración de las pruebas de bienestar fetal, incluido el perfil hemodinámico, frente a los riesgos asociados a un parto Pretérmino, debiéndose garantizar siempre la existencia de madurez pulmonar. Cuando se decida la inducción del parto o se inicie espontáneamente el trabajo del parto se debe tener un control estricto del trabajo de parto: dinámica uterina, frecuencia cardíaca fetal, progreso de la dilatación, descenso de la presentación y características del líquido amniótico. La presencia de signos de sufrimiento fetal y/o de un parto disfuncional puede constituir una indicación para el parto por cesárea. El neonatólogo debe estar presente en el momento del nacimiento, con la finalidad de brindar una atención óptima al recién nacido.El estudio flujométrico y la conducta en el CIUR se abordan con mayor detalle en el capítulo Doppler en Obstetricia.
Condiciones a tener en cuenta para decidir momento de la interrupción y vía del parto
- CIUR Entre el 3ro y 10mo percentil con enfermedad Crónica asociada compensada feto Maduro
- CIUR Entre el 3ro y 10mo percentil con enfermedad Crónica asociada compensada feto inmaduro
- CIUR Entre el 3ro y 10mo percentil con enfermedad Crónica asociada descompensada feto maduro
- CIUR Entre el 3ro y 10mo percentil con enfermedad Crónica asociada descompensada feto inmaduro.
- CIUR por debajo del 4 percentil con enfermedad Crónica asociada descompensada feto maduro
- CIUR por debajo del 4 percentil con enfermedad Crónica asociada descompensada feto inmaduro.
- CIUR por debajo del 4 percentil con enfermedad Crónica asociada compensada feto maduro.
- CIUR por debajo del 4 percentil con enfermedad Crónica asociada compensada feto inmaduro.
- Condiciones Obstétricas Favorables o no Favorables a considerar según condiciones del cérvix, y pruebas de bienestar fetal.
Conclusiones
- Se confirma la relación entre puntaje de Apgar normal (7 a 10) y ganancia de peso normal (8 a 12 kg) durante el embarazo y entre ganancia de peso inadecuado (por exceso o defecto) y puntaje de Apgar bajo (< 7) a los 5 minutos de los recien nacidos con CIUR.
- El estado nutricional materno al inicio del embarazo no influyó sobre el puntaje de Apgar de los recién nacidos a los 5 min.
- El estado nutricional materno al inicio del embarazo no influyó en el peso de los recién nacidos con CIUR.
- El peso inicial materno no tuvo influencia estadísticamente significativa sobre la morbimortalidad perinatal de los recién nacidos con CIUR.
- No considerar el estado nutricional inicial materno como un factor de riesgo único para el feto.
