Cuidados paliativos de los enfermos en etapa terminal
| ||
Cuidados paliativos para enfermos en etapa terminal se refieren al control de síntomas, el máximo bienestar subjetivo posible y la preservación de la dignidad y la autonomía del enfermo, contribuyendo a la preparación para su muerte próxima, la atención a la familia a lo largo de este difícil proceso y la autoprotección del equipo terapéutico son los propósitos fundamentales y las principales líneas de acción de los cuidados paliativos.
Para tratar el dolor en enfermos de cáncer es preciso, como en el manejo de cualquier dolor y quizás con mayor razón, evaluar cuidadosamente antes de tratar: indagar sobre su localización, intensidad, forma y momentos de aparición, factores que modifican su intensidad, etc. No se debe olvidar que la mayoría de los pacientes con cáncer tienen tres o cuatro dolores diferentes, por lo que debe definirse y recoger en detalle las características de cada dolor.
El Programa Nacional de Atención al Dolor y Cuidados Paliativos permite poner en práctica todo lo que se ha reseñado acerca de la atención integral a los enfermos terminales, y hacer realidad lo que Cicely Saunders planteaba a sus pacientes:
Sumario
Historia
En las postrimerías del siglo XX las enfermedades crónicas no trasmisibles, entre ellas el cáncer, desafían a las políticas, las prácticas y los sistemas de salud. Ellas serán la causa del 54 % de las defunciones en el año 2015.[[Cáncer |El cáncer]], que causa actualmente la décima parte de la mortalidad total, es la segunda causa de muerte por orden de frecuencia en todos los grupos de edades en la mayor parte de los países desarrollados y en muchos países en desarrollo. El análisis de las tendencias actuales muestra que se convertirá en la causa principal de defunción en muchos países a comienzos del próximo siglo, con un volumen de 300 millones de casos nuevos y 200 millones de muertes en un plazo de 25 años. Se estima actualmente que 9 millones de personas aparecen anualmente con cáncer; dentro de unos años es probable que estas cifras alcancen los 25 millones. Hoy en día existen casi 18 millones de personas enfermas de cáncer, pero en el 2015 la cifra pasará seguramente de 30 millones.
Se estima que 4 millones de personas diariamente sufren de dolor por cáncer sin recibir aún un tratamiento totalmente satisfactorio y que entre 60 y el 85 % de los pacientes en etapas avanzadas padecen de dolor moderado o severo. La OMS postula que el 90-95 % de estos enfermos pueden ver aliviado su dolor si se siguen determinadas recomendaciones para su control, que incluye no sólo el empleo pautado y adecuado de fármacos, sino la incorporación de tratamientos psicosociales, y especialmente, el entrenamiento de los profesionales de los equipos de salud que deberán atender estos pacientes y que no están suficientemente preparados para ello.
En Cuba, los indicadores de salud (incremento de expectativa de vida, bajas tasas de mortalidad infantil, eliminación de algunas enfermedades, entre otros) reflejan adecuadas políticas sanitarias. No obstante, a pesar de los avances en prevención y tratamiento y del desarrollo de los recursos biotecnológicos y humanos actuales.
En consecuencia, la provisión de cuidados especiales a los pacientes en la fase Terminal de su enfermedad adquiere cada día mayor importancia, en el mundo y en nuestro país, dentro de la estructura y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. El acercamiento a una muerte tranquila, sin estorbos terapéuticos innecesarios que prolongan la agonía más que la vida misma, en un clima de confianza, comunicación e intimidad, donde la familia ocupe un lugar relevante cerca del paciente, procurándole apoyo mutuo y donde la meta de la atención sea la preservación de la calidad de vida y el confort en los enfermos y familiares, mediante el control adecuado de los síntomas, la satisfacción de sus necesidades y el apoyo emocional necesario, constituye la esencia de los cuidados paliativos
Los cuidados paliativos: delimitación conceptual y acciones
El enfoque de los cuidados paliativos surge en Reino Unido con el llamado movimiento «hospice» (hospicio). Los hospicios modernos tuvieron sus antecesores en los hospicios medievales, como casas para albergar a peregrinos y pobres en tránsito, y hacia mediados y finales del pasado siglo, en los «calvare» como casas dedicadas a los pobres moribundos, son ejemplos de estos verdaderos morderos, a los que ingresaban personas extremadamente pobres y donde se les dispensaban cuidados compasivos por caridad: «Cuidados de las enfermedades malignas terminales».
En Chile (donde existe un Programa Nacional del Ministerio de Salud, con valiosas experiencias en atención primaria y centros hospitalarios de Santiago de Chile, Concepción y otras ciudades, y el trabajo tipo «hospice» de la Liga Chilena Contra el Cáncer.
Como se puede inferir, este tipo de atención se puede dispensar en cualquier contexto de las actividades de salud: en Unidades hospitalarias, en hospicios, en la atención primaria, aunque hoy en día se pretende que tales cuidados sean llevados al hogar, a la residencia misma del paciente, siguiendo una recomendación de la OMS de que los pacientes pasen los últimos días de su vida en su casa, en su propio entorno, rodeado de personas queridas. Las modalidades de atención más frecuentes en la actualidad son aquellas que combinan la atención en el hogar por equipos de atención primaria de salud y el ingreso
La atención paliativa directa se presta a enfermos terminales. Se entiende por enfermos terminales:
- Los que tienen una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, en quienes no existen posibilidades razonables de respuesta a tratamientos específicos.
- Aquellos cuya enfermedad tiene un gran impacto emocional en el propio paciente, la familia y el equipo terapéutico mismo, relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
- Con un pronóstico de vida inferior a los 6 meses (nunca es posible establecer límites reales).
El alivio del dolor en el contexto de los cuidados paliativos
En 1979, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) propuso definir el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión mística presente o potencial o descrita en términos de la misma. Por tanto el dolor es lo que la persona que lo sufre dice experimentar. Aunque ha sido clasificado en base al tiempo como agudo o crónico (y éste último más injustamente aún en «benigno» o «maligno»), cualquier dolor tiene un significado para el enfermo y también para el médico. Un dolor agudo abdominal puede hacer que el enfermo acuda a un médico, se detecte una apendicitis, se someta a una intervención quirúrgica y se le salve la vida. El dolor crónico no siempre tiene un significado positivo. El dolor oncológico tiene un significado siempre negativo: para pacientes, familiares y hasta profesionales de la salud, siempre se asocia a destrucción y muerte, por lo tanto, carece de sentido su permanencia. Anula a la persona, es absurdo, y debe combatirse enérgicamente. Llevar dolor durante tanto tiempo, permanecer indiferente ante él o simplemente, tratar de entenderlo como algo normal, que tiene que ser así («es normal que le duela, ¿no se operó hoy mismo?» o «claro que tiene que dolerle, está enfermo de cáncer», es más que un acto profesional indolente, es inmoral... Puede ser muy expresiva la frase atribuida a F. Gerfault: “Los grandes dolores no son lacrimosos. Cuando uno está aniquilado no llora: sangra
Aunque muchos de los aspectos de otros tipos de dolor son extrapolables al dolor en enfermos de cáncer, el alivio del dolor oncológico no puede guiarse estrictamente por los canones de tratamiento generales para el dolor agudo. El dolor en estos enfermos puede ser: a) producido por el tumor (infiltración ósea, espasmos musculares, compresión nerviosa, involucración visceral, infiltración de tejidos blandos, presión intracraneal aumentada) o relacionados con el cáncer (constipación, escaras, linfoedemas, candidiasis, neuralgias herpéticas, trombosis de vasos profundos, provocado por los tratamientos anticáncer (dolor o neuralgia postoperatoria, fibrosis/inflamación postradioterapia, mielopatía posradiación, neuropatía postquimioterápica, necrosis de hueso), y c) no relacionado con el cáncer ni la terapia (dolores músculo-esqueléticos, cefaleas, artritis, dolor cardiovascular).
Hay que conocer bien el tipo de dolor en pacientes con cáncer, ya que no siempre es estrictamente un dolor por cáncer: si es un dolor somático o visceral (nociceptivo) por estimulación de nociceptores (como el de las metástasis óseas, el del cáncer de páncreas o las metástasis pulmonares), si es central o periférico/neuropático, de origen neurogénico, por estimulación directa del sistema nervioso central o periférico (por tumores cerebrales con hipertensión intracraneal o tumores pélvicos con plexopatía sacra). También es necesario conocer su clasificación clínica (óseo, visceral, por compresión de nervios, cerebral, cólico, muscular y articular, neuropático) y sus causas posibles. En resumen, para tratar el dolor en enfermos de cáncer es preciso, como en el manejo de cualquier dolor y quizás con mayor razón, evaluar cuidadosamente antes de tratar: indagar sobre su localización, intensidad, forma y momentos de aparición, factores que modifican su intensidad, etc. No se debe olvidar que la mayoría de los pacientes con cáncer tienen tres o cuatro dolores diferentes, por lo que debe definirse y recoger en detalle las características de cada dolor.
Existen una serie de importantes motivos para controlar el dolor por cáncer en el paciente terminal:
- Estos dolores recuerdan al enfermo su diagnóstico y sombrío pronóstico de su enfermedad,
- Producen un gran impacto emocional,
- Anulan e inhabilitan al paciente para la más mínima vida de relación, obstaculizando su calidad de vida en múltiples dimensiones
- Es absurdo, envilece, incapacita
- Son posibles de controlar (según la OMS, se puede lograr un alivio efectivo en el 90-95 % de los casos con un tratamiento adecuado).
Como en cualquier otro síntoma, el alivio del dolor en pacientes con enfermedad avanzada se logra con mayor efectividad con tratamientos multimodales, donde se combinen medios farmacológicos y no farmacológicos. La OMS ha diseñado una estrategia bastante sencilla que ayuda a pautar el tratamiento farmacológico del dolor: la llamada “escalera analgésica” de tres peldaños fundamentales.
De esta forma, se comenzaría por los peldaños inferiores, en función del tipo e intensidad de dolor que el paciente presente y cuando deja de controlarse de forma efectiva, se pasa a medicamentos del peldaño siguiente hasta el último escalón, donde el medicamento prototipo es la morfina. En la aplicación de la escalera analgésica hay que tener en cuenta:
Que en todos los peldaños, aparte del analgésico correspondiente, se pueden añadir, Cuando sea necesario, medicamentos adyuvantes o coanalgésicos. Estos son medicamentos que, sin ser propiamente analgésicos, pueden comportarse como tales (algunos antidepresivos, como la amitriptilina; anticonlvusicantes, como la carbamacepina; neurolépticos y ansiolíticos, como el diacepam; corticoides, como la prednisona y la dehésame zona, etc.). Ellos pueden ser muy útiles en el tratamiento de algunos tipos de dolor.
Debe recordarse que los analgésicos del primer escalón (tipo AINE) suelen producir molestias e irritación gástricas, entre otros efectos secundarios, que pueden controlarse parcialmente con antiácidos como la cimetidina o la ranitidina (aunque en el caso de la aspirina reducen su absorción), y especialmente, ingiriéndolos con algún alimento. El paracetamol puede producir toxicidad hepática.
En los dos últimos peldaños se pueden añadir los analgésicos del primer escalón (no opioides) y/o los adyuvantes, ellos pueden actuar por mecanismos distintos y tener efectos aditivos deseables (por ejemplo, codeína o morfina junto con aspirina o paracetamol).
Nunca se deberán mezclar analgésicos del segundo y tercer escalón (por ejemplo, codeína con morfina).
Que la morfina, como analgésico prototipo del tercer escalón no tiene techo, por lo que se irá dosificando a medida que sea necesario, en función del incremento de la tolerancia y dependencia.
Hay que evitar la sobre dosificación y la infradosificación de los medicamentos. Con respecto a la primera: debe comenzarse con dosis bajas en ancianos y en casos de disfunción hepática, respiratoria o hipotensión; evitar la manipulación intencionada del fármaco por el enfermo, en un intento desesperado de controlar su dolor; deben conocerse las dosis equivalentes de los diferentes analgésicos y disminuirse las dosis después de utilizarse otras técnicas antiálgicas (bloqueos, radioterapia, etc); no administrarlas con alcohol en exceso u otras drogas depresoras del SNC.
Recordemos finalmente que en el control del dolor deben insertarse todas aquellas técnicas y procedimientos que han demostrado su efectividad y que no se ocupan exclusivamente del componente sensofisiológico del dolor. Este control deberá ser llevado a cabo mediante un sistema de acciones multidisciplinarias que se dirigen fundamentalmente a resolver los problemas inmediatos de la calidad subjetiva de vida del paciente, sin descuidar a los familiares.
Fuente
- Revista Psicología y Salud, 1996, págs. 137-144.
- Prácticas de los cuidados paliativos, en Medicina Clínica, 1989; 92, págs. 143-145.
- Servicio Canario de Salud, 1998
- Programas Nacionales de Lucha contra el Cáncer.
- Programa cubano, Atención al Dolor y Cuidados.
