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Dismenorrea
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Clasificación:crónica recurrente
Dismenorrea ==

Se caracteriza por dolor pélvico, antes del comienzo o al inicio de la menstruación y con una duración de uno a tres días en ausencia de enfermedad pelviana alguna.

Clasificación y Cuadro Clínico

Se clasifica en amenorrea primaria y amenorrea secundaria.
La dismenorrea primaria: dolor pelviano difuso bilateral supra púbico que se inicia al comienzo de la menstruación pudiendo mantenerse durante horas o días, en ocasiones se acompaña de nauseas, vómitos, diarreas, cefaleas, nerviosismo, dorsalgia, calambres o flojeras en miembros inferiores, vértigos y puede llevar a la pérdida del conocimiento. Generalmente no hay patología pélvica demostrable y se presenta posterior a los 6 meses de la menarca, cuando ya los ciclos son ovulatorios y el examen físico es negativo. Es una condición crónica recurrente y puede mejorar después del parto ó posterior a los 40 años.
Dentro de las posibles causas de dismenorrea Primarias han planteado:
1. Causas Psicógenas: “crisis adolescente”, duelos, rabia, situaciones traumáticas etc.
2. Incremento de la actividad electromecánica del útero: alta presión intrauterina, elevado tono entre ondas, patrones contráctiles con ondas incoordinadas o asincrónicas
3. Acción estimulante de la musculatura lisa por las prostaglandinas uterinas:
elevados niveles de pgf2 alfa y pge2
4. Predisposición genética
Dismenorrea secundaria responde a una patología pélvica existente, su comienzo ocurre varios años después de la menarquia y el dolor está presente antes de iniciar la menstruación. Dentro de las causas que con más frecuencia la ocasionan se describen: Endometriosis (33,5%), Enfermedad pélvica inflamatoria, Mioma uterino, Pólipos uterinos, Malformaciones obstructivas del tractus mulleriano, Estenosis cervical, Quistes de ovario, Adherencias pelvianas, presencia de D.I.U. enfermedad inflamatoria intestinal, cistitis intersticial entre otras. Al examen físico se pueden encontrar algunos hallazgos como retroversión uterina, anejos dolorosos, tumoración palpable.

Se han propuestos diferentes escalas para determinar la intensidad del dolor. Inicialmente creada por Aldresch y Milson basada en la frecuencia e intensidad del dolor y sobre todo si el dolor permite o no el desarrollo de sus actividades diarias.
Dismenorrea Leve: presencia de cólicos presentes no interfiere con las actividades.
Dismenorrea Moderada: Presencia de cólicos intensos sin interferir con las actividades.
Dismenorrea Severa: Presencia de cólicos intensos pero con interrupción de las actividades diarias.

Otra escala se establece en base a la presencia de síntomas sistémicos, la necesidad de medicación analgésica y la interrupción de las actividades habituales
Grado I Ligero: No presencia de síntomas sistémicos, raramente requiere analgesia, y generalmente no interfiere con las actividades.
Grado II Moderado: presencia de uno ó más síntomas sistémicos, requiere analgésico y en ocasiones puede interferir con las actividades.
Grado III Intenso: Siempre están presentes los síntomas sistémicos, pobre efecto analgésico y siempre hay interrupción de las actividades.

Diagnóstico

Anamnesis, examen físico
Ultrasonografía
Laparoscopia

Tratamiento

Algunas consideraciones a tener en cuenta:
Explicación detallada a la paciente sobre la dismenorrea que la afecta.
Anamnesis para conocer la personalidad de la paciente.
Generalmente la dismenorrea aguda responde a la aplicación local de calor y analgésicos leves, sedantes o antiespasmódicos. El ejercicio físico suele ser beneficioso. Independientemente del tratamiento clásico basado en antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de las prostaglandinas, normas de higiene intestinal para prevenir el estreñimiento y calor local, ha sido recomendado el tratamiento rehabilitador de la dismenorrea
Como tratamiento profiláctico se ha propuesto el coito y la práctica de ejercicios
Se han propuesto para el tratamiento sintomático
1. Analgésicos leves: Aspirinas, metamizol, Evanol, coproxamol, clonixinato de lisina
2. Tocolíticos: Bloqueadores del calcio, Alcohol
3. Vasodilatadores: Oxido nítrico, nitroglicerina.
Tratamiento hormonal. Se recomiendan el uso de anticonceptivos orales en las adolescentes sobre todo con vida sexual activa con resultados bastante satisfactorios. Estos provocan poca proliferación endometrial, disminuyen la producción de prostaglandinas, menor actividad endometrial.

Inhibidores de las prostaglandinas.
En este grupo se encuentran aspirina, Indometacina, diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno, Naproxeno, ácido mefenámico y fluofenámico , dentro de los derivados de los ácidos enólicos, se encuentran la butacifona, la fenilbutazona y el piroxican los del primer grupo son más potentes en la inhibición de los efectos uterotónicos de las prostaglandinas por tanto es preferible usarlos en el tratamiento de la dismenorrea.
Vasodilatadores Como el ácido nítrico y la nitroglicerina.
Tocolíticos como el alcohol y los bloqueadores del calcio.
Tratamiento Quirúrgico: Neurectomía presacra, Dilatación cervical, Ablación del nervio pélvico.
De acuerdo al grado de intensidad de la dismenorrea se han propuesto para el Grado I (Leve): Educación sanitaria, Calendario menstrual, Analgésicos, Dieta
Grado II (Moderada): Educación, Calendario menstrual, Anticonceptivos orales combinados (ACOC), Anti inflamatorios no esteroideos (AINE)
Grado III (Intensa): AINE Tipo 1 a dosis mayores y de inicio precoz
Naproxeno sódico en supositorios 500 mg de inicio y luego 250 mg cada 6 horas iniciando el tratamiento dos días antes de la menstruación y mantenerlo durante los dos primeros días del sangrado.
Otras alternativas
Algunos autores recomiendan con ó sin la terapia anterior algunas ó varias de acuerdo a la respuesta de la paciente de las siguientes alternativas:
Cinesiterapia: ejercicios para la relajación muscular.
Diatermia
Digitopuntura
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)
Técnicas de relajación
Dietoterapia
Magnetoterapia
DIU Medicado
Vitaminoterapia
Ácidos grasos omega-3
Magnesio durante la menstruación
Compuestos herbarios como jengibre, pasiflora, Salvia, té de menta, Don Quai entre otros.

Fuentes

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http://www.sogc.org
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Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 6th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 1999
Proctor ML, Murphy PA, Pattison HM, Suckling J, Farquhar CM Intervenciones conductuales para la dismenorrea primaria y secundaria (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
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