Disfonía espasmódica
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Disfonía espasmódica. Consiste en la dificultad para hablar debido a los espasmos (distonía) de los músculos que controlan las cuerdas vocales.
Sumario
Historia
Los primeros casos de disfonía espasmódica los describió Traube en 1871 y luego Schnitzler en 1875 con la denominación de disfonía espástica.
En 1879, Proser James comparando este proceso con el tartamudeo, propuso denominarlo tartamudeo de las cuerdas vocales.
Durante mucho tiempo se confundió en mayor o menor medida la disfonía espasmódica con la aproximación de los repliegues vestibulares de las disfonías hipertónicas (hipercinéticas). En 1965, Kiml estableció con nitidez las diferencias existentes entre los dos procesos: comparó como Proser James, la disfonía espasmódica con el tartamudeo y describió la primera con la denominación disfonía espasmódica de tipo tartamudeo vocal.
Blitzer 1991; Aronson 1990; Cannito 1981. La disfonía espasmódica es un desorden de la voz debido a una interrupción o disrupción del control motor laríngeo, el cual origina movimientos involuntarios de la musculatura laringea durante la fonación.
Características
La disfonía espasmódica es un desorden de la voz debido a una interrupción o disrupción del control motor laríngeo, el cual origina movimientos involuntarios de la musculatura laríngea durante la fonación.
Estos movimientos involuntarios pueden dar lugar a un excesivo cierre glótico (DS aductora) o un cierre incompleto y/o una aproximación irregular de las cuerdas vocales (DS abductora). La DS aductora es la forma más común de aparición (90%) y se caracteriza por una tensión excesiva del músculo laríngeo (tiroaritenoideo), una calidad estrangulada , áspera de la voz y una frecuencia fundamental anormalmente baja. La DS abductora (10%) se caracteriza por una disminución en la intensidad de la voz, subidas incontroladas de la frecuencia fundamental y voz aérea. La severidad de los síntomas puede variar de un paciente a otro.
La etiología de la disfonía espasmódica ha ido modificándose a lo largo de los tiempos, desde que se pensaba que el origen era de causa psicológica hasta la opinión más actual que confirma una causa neurológica primaria.
Síntomas
La voz normalmente es ronca o áspera. Puede titubear y hacer una pausa. La voz puede sonar forzada o ahogada y puede parecer como si el hablante tuviera que hacer un esfuerzo extra (conocido como disfonía del músculo aductor).
Algunas veces, la voz es susurrante o velada (disfonía del músculo abductor). Algunas personas descubrirán que el problema desaparece cuando se ríen, susurran, hablan con voz chillona, cantan o gritan.
Algunos pacientes tendrán problemas de tono muscular en otras partes del cuerpo (como el calambre de los escribientes).
Diagnóstico
Existen multitud de pruebas diagnósticas aplicables a la disfonía espasmódica, pero parece que todos los autores que han trabajado con el tema estarían de acuerdo al decir que la clínica y la experiencia van a ser las más concluyentes, así como la respuesta al tratamiento con toxina botulínica.
- Exploración laringoscópica. Por lo común, se observa que los repliegues vocales son completamente normales, aunque a veces presentan un aspecto congestivo que traduce la irritación laríngea debida al esfuerzo.
- Videolaringoestroboscopia. La estroboscopia constituye el método más valioso de exploración laríngea cuando queremos analizar la disfonía; en realidad, es el elemento más importante de los laboratorios de voz. En la disfonía espasmódica en numerosas ocasiones y debido a los espasmos vocales la luz estroboscópica no puede saltar haciendo la exploración imposible. Cuando se puede realizar se observan los espasmos con gran tensión en ambas cuerdas siendo la onda mucosa de características normales.
- Exploración Neurológica. Habitualmente no descubre signo patológico alguno, aunque a veces se aprecian dificultades en lo que se refiere a las praxias bucofaciales (impericia motora).
- Valoración psicoacústica. Esta valoración psicoacústica se conoce con el nombre del acrónimo GRABS, que corresponde, en inglés, a las siguientes palabras: G-Grade (grado), R-Rough (rasposa), A-Astenic (asténica), B-Breathy (Aérea), S-Strain (constreñida). Cada uno de los apartados se valora en una escala de 4 puntos (O = normal, 1 = ligero, 2 = moderado, 3 = extremo). Siendo la A y la S las que más se alteran en la disfonía espasmódica.
- Análisis acústico. Las medidas del análisis acústico reflejan el estado de la función vocal. La desviación estándar de la frecuencia fundamental o jitter (medido en ms) y la modulación de la amplitud o shimmer son perceptiblemente más altas en los pacientes con disfonía espasmódica.
- Exploración Electrologográfica. Consiste en el registro simultáneo del glotograma (electroglotografía de Fabre) y el fonograma (trazado oscilográfico del habla del paciente). Descubre la existencia de alteraciones más o menos acentuadas, incluso cuando el trastorno es poco perceptible auditivamente. Estas alteraciones están constituidas de modo fundamental por variaciones de amplitud y frecuencia.
- Análisis electromiográfico. Nos muestra picos crecientes y altos niveles de activación de los ms. Tiroaritenoideo y cricotiroideo en la forma en aducción. Mientras que en la abducción se demuestran altos niveles de activación a nivel del ms. Cricoaritenoideo posterior y Tiroaritenoideos.
- Pruebas de imagen. TAC y RMN son utilizadas cuando la disfonía espasmódica va asociada a otros síntomas neurológicos.
Tratamiento
En la actualidad no existe cura para la disfonía espasmódica. Sin embargo, sí existen varias opciones de tratamiento para mejorar la voz.
Con frecuencia se recomienda varias inyecciones de pequeñas dosis de toxina botulínica (Botox) en una o ambas cuerdas vocales. La toxina botulínica debilita los músculos laríngeos y tiene como resultado una voz más suave y menos forzada, porque las cuerdas vocales se cierran con menos fuerza. Es posible que durante un corto periodo de tiempo después de ser administradas, las inyecciones causen temporalmente voz entrecortada o dificultad al tragar. También podría recomendarse que se obtenga tratamiento con un patólogo del habla y el lenguaje después de las inyecciones para optimizar la producción de la voz.
Cuando los objetivos son que el paciente acepte el trastorno y aprenda las técnicas necesarias para vivir con el mismo y sobrellevarlo con éxito, la atención psicológica y psiquiátrica es de gran utilidad. También podría ser necesario recomendar asesoría de desarrollo vocacional o de carrera para las personas que teman que este trastorno amenace su ocupación. La participación en los grupos locales de apoyo para autoayuda puede también fomentar el ajuste al problema y brindar acceso a excelentes fuentes de información.
Epidemiología
Frecuencia
La disfonía espasmódica es justamente considerada como una afección rara. Parece, sin embargo, que su frecuencia ha aumentado en los últimos decenios. Sin duda esto se debe a que es mejor conocida y por ello más fácil descubrirla. Según Tarneaud, en la década de 1950 veía dos o tres casos al año; en la actualidad varía mucho de unos autores a otros.
Distribución por sexos
A pesar de las divergencias existentes entre distintos autores, parece ser que la disfonía espasmódica afecta más a las mujeres que a los hombres con un cociente aproximado de 8:1 a favor de las mujeres.
Distribución por edades
Los informes de la edad media de los pacientes con disfonía espasmódica indican un radio de acción entre 48-50 años; sin embargo hay casos que se han dado en la segunda década de la vida o incluso antes (Le Huche 2003) y casos que se han dado en la novena década. Cabe mencionar que en los hombres las alteraciones rara vez comienzan después de los 60 años, al contrario de lo que se observa en las mujeres.
Distribución según la profesión
La disfonía espasmódica es clásicamente patrimonio de personas que ejercen profesiones con importantes responsabilidades (mandos, profesiones liberales, etc.). No obstante, sólo alrededor de un 20% de nuestros pacientes (Le Huche 2003) se encuentra en este caso, lo que indica sin duda que existe un predominio, pero no una exclusividad.
Temperamento
En este tipo de disfónicos lo que en la mayoría de los casos llama la atención es el carácter voluntarioso, la combatividad, el rechazo del fracaso, que impulsa al paciente a desarrollar una considerable energía (más o menos a propósito) para afrontar los problemas que surgen en su vida.
Según Aronson, en estos pacientes existe un acusado perfeccionismo, con una intolerancia especial respecto a los errores propios y ajenos, así como una tendencia a reprimir sus sentimientos y las manifestaciones, verbales o no, de éstos.
