Efermedad Mixta Del Tejido Conectivo

Efermedad Mixta Del Tejido Conectivo

Efermedad Mixta Del Tejido Conectivo. constituye un síndrome de superposición caracterizado por la combinación de elementos clínicos y humorales correspondientes a los citados trastornos y la presencia de títulos muy altos de anticuerpos circulantes contra una ribonucleoproteína nuclear, ahora referida como antiU 1 -RNP, que permite distinguir a estos pacientes de los que padecen otras enfermedades reumáticas y definirla como entidad clínica independiente

Etiopatogenia

La EMTC tiene una patogenia antoinmune determinada por trastornos de la inmunidad humoral y reflejada en la positividad de inmunocomplejos circulantes (ANA, anti RNP, anti U 1 –RNP). Los títulos altos y la especificidad del anticuerpo contra U1 –RNP le confieren individualidad clínica a esta entidad. Estos anticuerpos se asocian con HLA–DR 4 , pero no con DR 2 y DR 3 como ocurre en el LED. Las tinciones con inmunofluorescencia han demostrado depósitos granulares de inmunoglobulina y complemento (IgG, C3 y C4) en la membrana basal del glomérulo y del sarcolema, así como en las paredes vasculares. Existe proliferación de la íntima e hipertrofia de la media de las arterias pulmonares, renales, coronarias y arteriolas de órganos

Cuadro clinico

Las manifestaciones clínicas de la EMTC son diversas. Uno de los síntomas más precoces es el fenómeno de Raynaud, en ocasiones persistente y grave, con aparición de gangrena en las puntas de los dedos. Casi todos los pacientes tienen artralgias, mialgias y fatiga; en algunos el comienzo es agudo con fiebre y a veces aparece un síndrome febril como expresión cardinal de la enfermedad. Cerca de las dos terceras partes experimentan una artritis parecida a la reumatoidea, aunque usualmente sin erosión ósea y no deformante. La afectación cutánea recuerda la observada en el lupus eritematoso o en la polimiositis, pero la más característica es la esclerodactilia, con tumefacción de los dedos en forma de salchicha y aumento de volumen del dorso de las manos. Los cambios esclerodérmicos se limitan casi siempre a las extremidades distales y a veces a la cara. No son raras las telangiectasias y la calcinosis. Más de la mitad de los casos presentan miositis, dada por una miopatía proximal con dolor a la palpación y debilidad, niveles elevados de enzimas musculares, así como cambios electromiográficos e histológicos en la biopsia muscular, similares a los que se aprecian en la polimiositis. La afectación gastrointestinal ocurre aproximadamente en el 70 % de los casos y se asemeja a la de la esclerodermia; lo más común es la disfunción esofágica, que consiste en una disminución del peristaltismo en sus dos tercios inferiores con reflujo, aunque estos hallazgos pueden ser asintomáticos. En un número elevado de pacientes (cerca del 80%) se produce lesión de los pulmones, que reduce la capacidad de difusión de estos órganos, aunque no siempre acompañada de síntomas; pero en los casos más graves es posible la aparición de disnea asociada a infiltrados pulmonares visibles en la radiografía de tórax, así como lesión pleural, fibrosis pulmonar difusa, enfermedad pulmonar intersticial e hipertensión pulmonar; esta última es la causa de muerte más frecuente en la EMTC. Cerca del 20 a 30 % de los enfermos presentan pericarditis y en ocasiones miocarditis. Aunque el daño renal no es común en estos enfermos y suele ser ligero, ocurre en aproximadamente un 25 % de los casos, y la biopsia renal arroja glomerulonefritis de tipo mesangial, nefritis focal o glomerulonefritis membranosa difusa. El compromiso del SNC también es poco frecuente y la neuralgia del trigémino constituye el hallazgo neurológico más corriente. A veces aparece meningitis aséptica, que responde bien a los glucocorticoides y, más raramente, confusión transitoria, infarto cerebral, neuropatía periférica y psicosis. Se encuentran menos linfadenopatías y síndrome de Sjögren.

Diagnóstico

En los pacientes con EMTC a veces convergen muchos síntomas de “superposición”, es decir, de dos o más afecciones del tejido conectivo, pero el diagnóstico debe basarse en criterios clínicos y serológicos; no obstante, su presencia se sospechará si aparecen los síntomas y signos cardinales aun en ausencia de los anticuerpos específicos, ya que éstos pueden manifestarse después. El electromiograma refleja una miopatía inflamatoria. Los criterios de diagnóstico son: •Criterios serológicos: títulos elevados de anticuerpos anti U 1 -RNP (>1/600). •Criterios clínicos: entre los que prevalecen edema de las manos, artritis, miositis, fenómeno de Raynaud y acrosclerosis. Para el diagnóstico definitivo de la enfermedad, el criterio serológico es imprescindible.

Exámenes complementarios

Entre los hallazgos de laboratorio predominantes figuran una velocidad de sedimentación globular acelerada, leucopenia e hipergammaglobulinemia policlonal. En oportunidades hay anemia hemolítica con prueba de Coombs positiva extrema y trombocitopenia. Los marcadores serológicoscaracterísticos de la EMTC son los anticuerpos contra antígeno RNP (anti RNP), con resultados muy positivos y en particular del recientemente conocido como anticuerpo contra U1-RNP (anti U 1 -RNP). Es posible encontrar títulos altos de anticuerpos antinucleares (ANA)con patrón moteado, que suelen desaparecer cuando la remisión es prolongada. El factor reumatoideoresulta positivo en poco menos de la mitad de los casos.

Evolución y pronóstico

La evolución de la EMTC varía y en algunos pacientes se hace crónica, ya que por lo común aparecen simultáneamente manifestaciones típicas de LED, esclerodermia y polimiositis o se desarrollan en el transcurso de meses o años. El pronóstico depende de la naturaleza y gravedad de la afectación de los órganos principales, demanera que en más de la mitad de los casos la enfermedad evoluciona con carácter benigno y buen pronóstico, aunque en ocasiones son posibles complicaciones fatales como resultado de hipertensión pulmonar progresiva refractaria al tratamiento, miocarditis y daño renal consecutivo a glomerulonefritis por complejos inmunes, o a una vasculopatía similar a la observada en la esclerodermia, capaz de conducir a la insuficiencia renal. La mayoría de los enfermos con EMTC desarrollan, unos 5 años después de su presentación, criterios clínicos de una de las afecciones del síndrome de superposición, más a menudo, esclerodermia o lupus eritematoso. La supervivencia aproximada es de 10 años en alrededor del 80 % de los casos, pero varía en dependencia de la enfermedad del tejido conectivo que se desarrolle.

Tratamiento

La mayor parte de los pacientes con EMTC responde bien a la terapia con corticosteroides, aunque en algunos ensayos controlados no ha sido así. La dosis inicial fluctúa entre 15 y 30 mg/día, con la cual mejoran habitualmente las manifestaciones inflamatorias como miositis, artritis, serositis, fiebreo tumefacción de las manos. Las pruebas que revelan anormalidades de la función pulmonar y esofágica arrojan mejores resultados con esta dosificación. No obstante, las alteraciones esclerodermiformes, como engrosamiento de la piel, esofagitis o fenómeno de Raynaud, suelen ser persistentes e incluso no responder a la terapéutica.Los síntomas ligeros de la afección por lo general desaparecen con el uso de los AINE, pero la forma florida de la enfermedad es comúnmente más resistente al tratamiento y la gravedad de la inflamación articular puede requerir uno similar al aplicado en el lupus eritematoso.

Fuentes

• Roca, Goderich Dr. R. Temas de Medicina Interna, Tomo 3. Editorial Pueblo y Educación, Ciudad de La Habana.
• Temas de Medicina Interna. Tomo 2. 4ta. Edición. La Habana, 2002