Embarazo heterotópico
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Embarazo heterotópico. Combinación del embarazo intra y extrauterino. Aunque resulta raro, cada vez es más frecuente.
Historia
El primer caso de embarazo heterotópico fue reportado por Duverney en Francia en 1708, durante una autopsia. La frecuencia reportada en 1948 fue de 1:30 000 embarazos. Existen referencias recientes de cifras que oscilan entre 1:1 300 a 1:15 600 embarazos. La incidencia de embarazo heterotópico ha aumentado sorprendentemente en los últimos 50 años.
Causas
El aumento en la frecuencia de aparición de este tipo de embarazo puede verse asociado con fenómenos ligados al ingreso de las técnicas de reproducción asistida a la práctica médica. Ciertamente, la incidencia de embarazos combinados puede ser hasta del 1 % cuando se usa esta tecnología.
Otro factor que puede ser importante es el aumento de los casos con enfermedad inflamatoria pélvica, factor que claramente se ha asociado con la aparición de embarazo extrauterino. En pacientes sin factores de riesgo continúa siendo un suceso obstétrico exótico.
Se ha visto cómo la transferencia de 4 embriones aumenta el riesgo de gestación combinada. Si el riesgo global de gestación heterotópica secundaria a fertilización in vitro con transferencia de 4 embriones ha sido estimada en 1:119 embarazos, la transferencia de más de 4 embriones modifica cada cifra a 1:45 embarazos.
Etiología
Aún cuando su etiología no ha sido plenamente esclarecida, muchos de los factores son compartidos con aquellos referidos para el embarazo ectópico, como la enfermedad pélvica inflamatoria, factor etiológico potencial en aproximadamente, el 45 % de los casos de embarazo ectópico.
Se ha asociado también con factor etiológico el embarazo múltiple dicigoto, en el cual ambos óvulos provenientes de 1 a 2 folículos son fertilizados en el mismo coito. Otros factores posibles son la super-fecundación, la superfetación y la hiperestimulación ovárica.
Diagnóstico
Habitualmente, el diagnóstico es ecográfico, las imágenes más frecuentes visualizadas son: masa anexial y líquido libre en el fondo de saco en presencia de embarazo intrauterino. El ultrasonido transvaginal ha desplazado casi por completo la ecografía convencional transvesical.
Clínicamente se debe sospechar embarazo heterotópico ante la presencia de:
- Embarazo con antecedentes de técnicas de reproducción asistida.
- Persistencia de síntomas y signos de embarazo después de un legrado obstétrico.
- Persistencia de títulos altos de gonadotropina coriónica después de un legrado obstétrico.
- Cuadro clínico de abdomen quirúrgico con masa anexial y embarazo intrauterino.
Tratamiento
En estos casos el proceder es quirúrgico y las posibilidades dependen de la edad gestacional y del sitio de implantación. Si la placenta se inserta en un órgano no vital (epiplón, trompa), no se debe intentar desprenderla, sino extirpar el órgano con la placenta. Cuando se inserta en un órgano vital se debe seccionar el cordón umbilical lo más próximo a la placenta y dejarla en su sitio.
Mientras la tasa de mortalidad fetal para el embarazo extrauterino es superior al 95 %, la del intrauterino oscila entre 45 y 65 %. La mortalidad materna es inferior al 1 % en caso de embarazo ectópico tubario. Cuando el embarazo heterotópico es de localización intraabdominal, esta mortalidad puede ser de hasta el 6 % según estudios realizados.
