Fascitis necrotizante
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La fascitis necrotizante es una infección bacteriana aguda de los tejidos blandos, caracterizada por una necrosis difusa y rápidamente progresiva del tejido celular subcutáneo, el sistema músculo aponeurótico y la fascia, acompañado de un acentuado compromiso séptico sistémico.
Sumario
Clasificación
El término fascitis necrotizante engloba dos entidades bacteriológicas:
- En el tipo I, se aísla por lo menos una especie anaerobia (habitualmente Bacteroides o Peptostreptococcus) en combinación con una o más especies anaerobias facultativas, tales como estreptococos no pertenecientes al grupo A (ese es el caso de la fascitis necrotizante de tipo II, como se explica más adelante) y miembros de enterobacterias (por ejemplo Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus). Un aerobio obligado, como el Pseudomonas aeruginosa, rara vez es componente de tal infección mixta. Los casos en los que sólo están presentes anaerobios parecen infrecuentes.
- En el tipo II, correspondiente a la entidad conocida como gangrena estreptocócica hemolítica, se aíslan estreptococos del grupo A (también denominado Streptococcus pyogenes) en solitario o en combinación con otras especies, más habitualmente Staphylococcus áureus.
Cuadro clínico
Es causada por especies aerobias como Streptococcus, especialmente el Streptococcus β, hemolítico grupo A (SBHGA), y Staphylococcusaureus, siendo considerados éstos como patógenos primarios. Sin embargo, en la mayoría de los casos existe una infección polimicrobiana, incluyendo la participación de microorganismos anaerobios.
Pese a ser una patología de baja incidencia, su importancia está dada por la gravedad del cuadro, con una elevada tasa de mortalidad. Esta, deacuerdo a diferentes series, Además, debe considerarse las potenciales secuelas estéticas y funcionales.
Factores predisponentes
La mayor parte de las veces este tipo de infección se presenta en personas con factores predisponentes, aunque en ocasiones puede hacerlo en personas jóvenes y sanas.
Se los puede dividir en endógenos y exógenos:
- Factores endógenos: inmunodepresión, corticoterapia, Diabetes, Neoplasias, nefropatías, cirrosis hepática, alcoholismo, ancianos y neonatos, arteriosclerosis, hipotiroidismo, drogadicción y desnutrición
- Factores exógenos: traumatismos, cirugías, infección (varicela), procedimientos invasivos.En esta afección se conocen 2 entidades bacteriológicas de acuerdo al cultivo
La gangrena estreptocócica hemolítica se produce tras traumatismos leves, heridas punzantes o cirugía, especialmente en el contexto de diabetes y vasculopatía periférica, aunque la cirrosis y el tratamiento corticosteroideo también han sido factores predisponentes. La fascitis necrotizante está presente en aproximadamente la mitad de los casos del síndrome de shock tóxico estreptocócico.
Manifestaciones clínicas
Suele ser un proceso agudo, pero en raras ocasiones sigue un curso subagudo progresivo. La fascitis necrotizante puede afectar a cualquier parte del cuerpo, pero es más frecuente en extremidades, especialmente en las piernas. Otros lugares de predilección son la pared abdominal, las áreas perianal e inguinales y las heridas posquirúrgicas.
La puerta de entrada suele ser una zona de traumatismo (laceración, abrasión, quemaduras, picaduras de insectos), una laparotomía llevada a cabo en presencia de contaminación peritoneal (traumatismo abdominal penetrante o perforación de una víscera) u otro procedimiento quirúrgico, un absceso perirrectal, úlcera de decúbito o una perforación intestinal. en algunos casos especiales en los que se puede desarrollar una fascitis necrotizante se encuentran la diabetes mellitus, el alcoholismo y el abuso de drogas intravenosas.
El área afectada está inicialmente eritematosa, inflamada, sin bordes definidos, caliente, brillante, muy sensibilizada y dolorosa. La linfangitis y la linfadenitis son infrecuentes. El proceso progresa rápidamente a lo largo de varios días, con cambios de color cutáneo de rojo violáceo a manchas gris-azuladas. De 3 a 5 días después se pueden ver roturas cutáneas con ampollas y gangrena cutánea franca. El área afectada ya no está sensibilizada, ha quedado anestesiada debido a la trombosis de pequeños vasos sanguíneos y a la destrucción de los nervios superficiales localizados en el tejido subcutáneo necrótico afectado. La anestesia puede suceder antes de la necrosis cutánea, en cuyo caso puede ser una pista de que el proceso cutáneo no es una celulitis simple. La inflamación pronunciada y el edema pueden ocasionar un síndrome compartimental con una mionecrosis extensa como complicación.
A menudo existe gas subcutáneo en la forma polimicrobiana de la fascitis necrotizante, especialmente en pacientes con diabetes mellitus.
Laboratorios
Suele haber leucocitosis. Los frotis con tinción de Gram del exudado revelan generalmente una combinación de microorganismos o, en el caso de la gangrena estreptocócica, cadenas de cocos grampositivos.
El hemocultivo a menudo es positivo.
Puede aparecer hipocalcemia (sin tetania) cuando la necrosis del tejido subcutáneo es extensa.
Epidemiología
La mortalidad global de la fascitis necrotizante oscila entre el 20 y el 47 %. Entre los pacientes con fascitis necrotizante del tipo I o II en quienes el diagnóstico se lleva a cabo dentro de los 4 días desde la aparición de los síntomas iniciales, la mortalidad se reduce al 12%.
La presencia de toxicidad sistémica debe alertar al médico de que no se trata de una celulitis simple.
Tratamiento
El tratamiento debe ser realizado lo más precozmente posible, y considera tres aspecto tratamiento antibiótico, cirugía y cuidado intensivo.
Debe instaurarse en forma empírica antibióticos que cubran, especialmente, al Streptococcus β hemolítico grupo A, Staphylococcus aureusy anaerobios y, posteriormente, adecuarlo según el resultado del antibiograma incluye cirugía agresiva, antibioticoterapia y el apoyo sistémico en unidad de cuidados intensivos.
Localizaciones
Las más habituales son:
- pared abdominal
- pared torácica,
- perineo y
- extremidades,
La presentación en cabeza y cuello es la menos frecuente. Debido a lo poco común de esta última, y considerando que el inicio del cuadro suele ser indistinguible de un proceso inflamatorio benigno, generalmente se diagnostica de manera tardía, lo que se asocia a un peor pronóstico.
Otros
La gangrena de Fournier es una forma de fascitis necrosante de etiología polimicrobiana, que se inicia en el escroto y se extiende por el periné y la pared abdominal.
Fuentes
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