Fisioterapia respiratoria

Fisioterapia respiratoria

Fisioterapia respiratoria. Se aplica fundamentalmente con los objetivos de distender o rescatar alvéolos y al mismo tiempo, de movilizar secreciones, en cualquier paciente que, teniendo en cuenta la patología y/o su condición, se haga necesaria su utilización.

Fisioterapia convencional

La fisioterapia puede ser convencional, que se ejecuta fundamentalmente sobre el tórax y se aplica mediante:

• Cambios de posición.
• Drenaje postural.
• Tos asistida.
• Tos provocada.
• Vibropercusión torácica.
• Ejercicios respiratorios.

Cambios de posición

Se realizan en aquellos pacientes que se encuen tran impedidos por su afección motora crónica y que ahora aquejan una afección respiratoria o en los que se encuentran impedidos de movilizarse por accidentes agudos traumáticos u otros procesos patológicos agudos o crónicos agudizados, con afección sensorial (coma) o sin ella; por ser de suma importancia la movilización y los cambios de posición para facilitar la expulsión de secreciones del árbol respiratorio, como mínimo cada 2 h, teniendo en cuenta que las posiciones en que se les coloque no sean contraindicadas para su patología de base.

Lo fundamental es lograr mejores cambios de perfusión y ventilación en las zonas declives o en las afectadas.

Drenaje postural

Se ejecuta con el fin de lograr la expulsión de las secreciones, colocando los bronquios en posición declive para que estas se deslicen por sus paredes, llegando así a los bronquios principales y de aquí a la tráquea de donde se podrán extraer las secreciones por aspiración.

Lógicamente estos drenajes posturales se deben acompañar de cambios de posición, tos asistida y percusión para obtener mayores resultados. La posición en que se coloca el paciente para el drenaje postural de pende de la zona que se desee drenar.

Posiciones más generales

• Trendelenburg: drena los lóbulos inferiores. El paciente inclinado con todo su cuerpo a 45°, con la cabeza hacia abajo. Se debe percutir al nivel de la 8va. costilla fundamentalmente, en los decúbitos laterales, supino y prono.
• Horizontal: drena los lóbulos medios. Paciente acostado en decúbito horizontal. Se percute en la zona media del tórax, fundamentalmente, y en los cuatro decúbitos.
• Sentado. Drena los lóbulos superiores: El paciente sentado, inclinado hacia adelante, sobre un almohadón grande y se percute sobre las escápulas.

El paciente sentado, inclinado hacia atrás en una silla, en cama de Fowler o si es pequeño sobre el pecho del manipulador u otro ayudante. Se percute sobre las clavículas.

Tos asistida

La tos es una respuesta a la irritación de fibras sensitivas del aparato respiratorio que se encuentran en los bronquios secundarios, bronquiotroncos, tráquea, faringe, etc. Es un acto reflejo a ese estímulo y si no se presenta hay que provocarla.

La tos fisiológica consta de tres etapas:

• Una inspiración profunda en que se llenan totalmente los alvéolos y se cierra la glotis, dejando el volumen de aire encerrado en esa cavidad.
• Seguidamente se produce una contracción del diafragma y de los músculos torácicos, de manera progresiva, comprimiendo ese volumen de aire que se encuentra encerrado.
• En la última etapa se produce una brusca apertura de la glotis, con expulsión del volumen de aire que estaba comprimido y atrapado, saliendo al exterior arrastrando las partículas que se encontraban en el árbol respiratorio.

Tos provocada

Cuando no existe el reflejo por múltiples causas o el enfermo no puede o no quiere cooperar es necesario provocarlo y se logra haciendo que el paciente realice una inspiración lenta y profunda por la nariz, seguida de la expulsión del aire de manera súbita y brusca por la boca, la que a veces se expulsa de manera única y otra fraccionada en dos o tres golpes, que sin ser tan efectivos recuerdan la tos fisiológica y sirve de estímulo a una tos efectiva.

Vibropercusión torácica

La percusión se ejecuta en varias formas:

• Con puño cerrado.
• En copilla, que se forma con los pulpejos de los dedos de una mano unidos o con la palma de la mano cóncava. Se percute suavemente en los lugares ya señalados al describir los drenajes posturales.
• Por vibración torácica. Se ejecuta también y algunos la creen más efectiva con la ayuda de un equipo eléctrico vibrador, del tipo de los que se usan para los masajes corporales e incluso faciales.

Ejercicios respiratorios

Hoy en día se le da mayor importancia a estos ejercicios con oposición espiratoria. El paciente debe aprender a relajarse. Se le enseñará a contraerse máximamente ya que el objetivo es obtener la relajación máxima después de una contracción máxima.

Los músculos del cuello, hombros y tórax superior se deben relajar en un tiempo triple del utilizado para la contracción en la inspiración y de esta forma lograr una espiración tranquila. Tiene como fin lograr una inspiración profunda con la contracción máxima, tanto de los músculos respiratorios como de los accesorios, seguida de una relajación máxima que permita obtener una espiración tranquila. Para esta operación es necesario, como es lógico, la comprensión y ayuda del paciente, por lo que no es útil en niños pequeños.

El paciente debe aprender a realizar una respiración coordinada, lenta y profunda, de manera que disminuya así el trabajo respiratorio.

La espirometría incentiva es de gran uso y magníficos resultados. Consiste en espirar en un equipo que tiene un émbolo, el cual se opone ligeramente a la espulsión del aire de las vías aéreas, obligando así a que el paciente realice una inspiración profunda que le permita una espiración suficientemente grande en volumen y en presión, para vencer la oposición que le produce la presión positiva al final de la espiración. Esto evita, fundamentalmente, la aparición de las atelectasias obstructivas.

La otra forma de hacer la fisioterapia es la convencional modificada, que se ejecuta con:

• Técnicas de espiración forzada.
• Presión positiva espiratoria.
• Compresión torácica de alta frecuencia con chaquetilla hinchable.
• Flutter.

Técnicas de espiración forzada. Secuencia de 3 a 4 respiraciones diafragmáticas, seguida de 3 a 4 movimientos de expansión torácica, inspiración lenta y profunda con espiración pasiva, repitiendo de nuevo los ejercicios de respiración controlada y finalizando con 1-2 espiraciones forzadas con la glotis abierta a volumen pulmonar medio o bajo. Se realiza en diferentes posiciones o sentado. Requiere de la comprensión del paciente y por tanto sólo es aplicable a niños mayores de 4 años.

Presión positiva espiratoria

Se emplea una mas carilla almohadillada con una doble válvula inspiratoria y espiratoria. Sobre esta última se aplica una resistencia y un manómetro intercalado. La resistencia se selecciona para que la presión espiratoria alcanzada oscile entre 10 y 20 cm H2O. El paciente, sentado con los codos apoyados sobre una mesa, se ajusta la mascarilla sobre la cara o la boca sobre la boquilla de la cámara y realiza sucesivas inspiraciones por encima del volumen corriente, seguidas de espiraciones activas no forzadas a capacidad funcional residual. La técnica permite ventilar áreas colapsadas por la mucosidad a través de vías colaterales y facilitar el arrastre proximal de las secreciones. Se realizan ciclos de 10 a 20 respiraciones seguidas de la retirada de la mascarilla y una espiración forzada con la glotis abierta. La autonomía, efectividad y escaso tiempo que requiere son sus puntos más favorables.(Figs. 1 y 2).

Fig.1 Dispositivo para inspiración y espiración forzada con presiones variables.

Fig.2 Incentivador para inspiración y espiración forzada en forma de juego.

La realización de esta técnica con espiración forzada, permite alcanzar presiones entre 40 y 100 cmH2O. Se mejora la distribución aérea de las zonas hiperinsufladas a las zonas hipoventiladas y movilizar las secreciones responsables de la obstrucción de las vías aéreas. Es una técnica que requiere una supervisión, caracterizada por ser breve, efectiva, pero extenuante, capaz de inducir broncospasmo, asociada a un riesgo de neumotórax, y aplicable a niños mayores de 5 años.

Compresión torácica de alta frecuencia con chaquetilla hinchable

Un generador inyecta y aspira pequeños volúmenes de aire a frecuencias de 5 a 22 Hz a una chaquetilla neumática que cubre el tronco del paciente generando un movimiento vibratorio y oscilante. El elevado coste del equipo y su complejidad limitan su uso.

Flutter

Dispositivo de pequeño tamaño en forma de pipa que contiene una bola de acero capaz de oscilar con el flujo espiratorio interrumpiéndolo intermitentemente y generando una vibración que se transmite desde la boca hasta las vías aéreas inferiores. El paciente se sienta cómodamente, realiza una inspiración profunda, una apnea de 2 a 3 s y una espiración a través del flutter. Se genera una presión espiratoria positiva por la resistencia que ofrece la bola de acero, su movilización en el extremo de la pipa produce la oclusión espiratoria intermitente y la trasmisión de la vibración, cuya frecuencia el

paciente puede variar. Es fácil de utilizar, pero su uso incontrolado puede producir hipocapnia sintomática (Fig. 3).

Fig.3 Flutter. Dispositivo para presión espiratoria.Interior.

La finalidad de la fisioterapia

Cualesquiera que sean los métodos, es:

• Favorecer el intercambio gaseoso en los pulmones.
• Reducir el esfuerzo respiratorio.
• Calmar el dolor y movilizar la pared torácica.
• Eliminar las secreciones.
• Expulsar los líquidos y el aire del espacio pleural en los pleurotomizados.

Fuente

• Pediatría/Colectivo de autores. T2. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006