Gonioscopía

Gonioscopía Tratamiento para determinar la glaucoma, a través de instrumento gonioscopio Objetivos de la especialidad: Identificar estructuras angulares anómalas y estimar la amplitud del ángulo de la cámara anterior (CA). y para visualizar el ángulo durante procedimientos como la trabeculoplastia con láser y la goniotomía.

Gonioscopía. Examen diagnóstico para glaucoma. Para realizar un diagnóstico correcto e instaurar un tratamiento satisfactorio, es esencial poder visualizar el ángulo camerular anterior utilizando la técnica de la gonioscopía. Este es un método diagnóstico que nos sirve para valorar la profundidad del seno camerular con ayuda de la lámpara de hendidura y lentes accesorios especiales (gonioscopio).

Origen

La gonioscopía se impuso cuando Barkan reclasificó, a finales 1930 el glaucoma agudo y crónico, llamándolo glaucoma de ángulo estrecho y de ángulo abierto. Desde entonces el gonioscopio, instrumento clave en este estudio, se ha utilizado principalmente para sentar diagnósticos, pero también para efectuar la trabeculoplastia laser (TPL).

Objetivos de la gonioscopía

1. Diagnóstico: Identificar estructuras angulares anómalas y estimar la amplitud del ángulo de la cámara anterior (CA). Esto es particularmente importante en el tratamiento de ojos con ángulos estrechos.
2. Quirúrgico: Para visualizar el ángulo durante procedimientos como la trabeculoplastia con láser y la goniotomía.

Aplicaciones diagnósticas

• Glaucoma de ángulo estrecho o glaucoma de ángulo abierto: cuando se trata de sentar un diagnóstico de este tipo, se utiliza el gonioscopio para examinar la apertura del ángulo. Se han propuesto varias clasificaciones (Scheie, Spatch y otros), si bien la clasificación de Shaffer es la más habitual. Dicha clasificación prevé 5 grados de apertura, donde los grados de 0 a 1 indican un riesgo muy elevado de desarrollar un cierre de ángulo.
• Glaucoma de ángulo estrecho intermitente: Normalmente, se observan halos de colores en los espacios abiertos, alrededor de postes de la luz, en la niebla. En otras circunstancias, los halos de colores son un síntoma de edema de la córnea. Una de las causas que producen dicho edema son ataques de glaucoma de ángulo estrecho abortivos, que se pueden comprobar con el gonioscopio.
• Glaucoma crónico de ángulo estrecho: dicha condición, predominante en las poblaciones asiáticas, se caracteriza por un cierre progresivo del ángulo, y se tendría que diagnosticar mediante una gonioscopía repetida.
• Glaucoma traumático: normalmente se pueden observar roturas en la malla trabecular y/o diálisis del músculo ciliar con recesión del ángulo.
• Síndrome de Posner-Schlossman: en dicha condición, a veces se pueden observar precipitados en la malla trabecular (trabeculitis), con elevada presión intraocular. La tonografía suele mostrar un flujo de salida igual a cero.
• Síndrome de exfoliación: se pueden observar típicos copos grisáceos y blanquecinos, a veces parecidos a ropa colgada de una cuerda (la línea de Schwalbe). La pigmentación de la malla trabecular normalmente es muy evidente, de un color blanquecino. Hay glaucoma en un 25% de los casos.
• Síndrome de dispersión pigmentaria: los típicos signos gonioscópicos son una fuerte pigmentación de malla trabecular, así como una curvatura cóncava posterior del iris periférico. Con la lámpara de hendidura se pueden ver depósitos de pigmento en el endotelio de la córnea (huso de Krukenberg), así como una despigmentación del iris medio periférico con la iluminación coaxial de la pupila.
• Goniodisgénesis: una membrana pretrabecular, vasos aberrantes y pigmentación amarillenta son algunos de los síntomas que indican un mal desarrollo del ángulo, que puede llevar a glaucoma.
• Cuerpos cancerosos y extraños: la gonioscopía suele resultar útil para profundizar en el cuadro clínico de dichos diagnósticos.

Aplicaciones terapéuticas

1. Trabeculoplastia láser. Si se piensa efectuar una TPL, la gonioscopía puede resultar útil básicamente por dos razones. Ante todo, si la intensidad de la pigmentación trabecular es igual a cero, necesariamente el resultado será insatisfactorio a no ser que se efectúe una TPL con láser YAG en modo continuo. En segundo lugar, si la gonioscopía evidencia un ángulo estrecho, se puede mejorar el acceso al ángulo efectuando una iridectomía periférica o bien una gonioplástica, es decir aplicando unos ligeros efectos de contracción térmica en el iris periférico.
2. Glaucoma agudo de ángulo estrecho.La gonioscopía se puede utilizar también en el tratamiento del glaucoma de ángulo estrecho (gonioscopía de indentación o compresión). Es necesaria una goniolente con diámetro inferior a la córnea, como la lente de 4 espejos ZEISS. Al presionar dicha lente sobre la córnea, el humor acuoso se desplaza periféricamente, abriendo el ángulo con tal de que no existan sinequias. Se puede lograr un efecto similar apretando con un aplicador de bastoncillos de algodón en la parte central de la córnea.

Otras aplicaciones

1. Test provocativo: La gonioscopía se ha utilizado en tests provocativos de midriasis y cámara oscura para el glaucoma de ángulo estrecho, pero aún no se ha comprobado la autoridad de dichos tests, ya que no hay estudios prospectivos, o bien no resultan de utilidad.
2. Aplicación preoperatoria: Si se piensa efectuar una trabeculectomía o aplicar un drenaje, una gonioscopía preoperatoria puede resultar útil para evitar las zonas con sinequias periféricas anteriores, o "vasos en gusano de mar" prominentes, o bien otra patología vascular.
3. Aplicación intraoperatoria:Destacados cirujanos (Koeppe, Barkan, Worst, Thorpe y otros) han desarrollado goniolentes especialmente diseñadas para la goniocirugía convencional, normalmente una goniotomía.

Para la TPL se recomienda la lente Ritch, ya que tiene 4 espejos, dos con ángulos diferentes y dos con lentes de aumento.

Aplicación postoperatoria

No suele ser costumbre examinar el estado anatómico del ángulo tras intervención quirúrgica, a no ser que se planteen problemas. En este caso se pueden encontrar incarceraciones del iris o velos vítreos, pero dichas manifestaciones se pueden observar también tras efectuar una intervención quirúrgica exitosa, a pesar de que puedan ser de menor trascendencia. De todas formas, éste es un campo de aplicación para el láser YAG (por disgregación), que puede cortar los velos vítreos, aliviar las sinequias y quizás también moderar la excesiva formación de cicatrices.

Principios ópticos

El ángulo de la CA no se puede visualizar directamente a través de una córnea intacta porque la luz emitida desde estructuras del ángulo sufre una reflexión interna total. Una goniolente elimina la reflexión interna total al sustituir la interfase córnea-aire por una interfase nueva de película lagrimal-aire.

Goniolentes

a) Directas: (gonioprismas) proporcionan una visión directa del ángulo. No requieren una lámpara de hendidura y se emplean con el paciente en decúbito supino.

• Koeppe.
• Swan-Jacob.
• Workshop.
• Barkan.
• Thorpe.

b) Indirectas: (gonioespejos) proporcionan una imagen en espejo del ángulo opuesto y se pueden emplear sólo con una lámpara de hendidura.

1. Goniolente de tres espejos de Goldmann: Es la más utilizada en la práctica clínica. Tiene un diámetro de superficie de contacto de aproximadamente 12 mm. Es relativamente fácil de dominar y proporciona una excelente visión de las estructuras del ángulo. También estabiliza el globo y, por tanto, es apropiada para la trabeculoplastia con láser.
2. Goniolente de Zeiss: Es de cuatro espejos que se sostienen por un mango. Los cuatro espejos facilitan la visualización de toda la extensión del ángulo con una rotación mínima y es muy útil para la gonioscopía de indentación, pero debido a que no estabiliza el globo no se puede emplear para la trabeculoplastia con láser.

Técnicas de gonioscopía

Existen dos formas básicas de gonioscopía: la gonioscopía directa que proporciona una visión directa del ángulo y la gonioscopía indirecta que proporciona una imagen especular del ángulo opuesto y es, de lejos, la técnica más habitual en la práctica. La gonioscopía indirecta puede llevarse a cabo utilizando bien una lente de Goldmann o una lente de Zeiss.

1. Gonioscopía de Goldmann:Esta técnica es relativamente fácil de dominar y proporciona una visión excelente de las estructuras del ángulo. Se necesita una sustancia viscosa de acoplamiento, que proporciona una imagen estable pero que posteriormente produce visión borrosa. Cuando la visión del ángulo está oscurecida por un iris convexo, podrá verse "por encima de la pendiente" indicándole al paciente que mire en la dirección del espejo. A la inversa, cuando el plano del iris es llano, podrá obtenerse una visión paralela al iris con una calidad de imagen óptima indicando al paciente que desvíe la mirada del espejo.
2. Gonioscopía de Zeiss: Las lentes de Zeiss y la similar de Posner, son cuatro goniolentes especulares que se sostienen con un mango. No se necesita una sustancia de acoplamiento, lo que permite una exploración del ángulo más rápido y cómodo y no produce visión borrosa. Una ventaja importante de esta técnica es que puede utilizarse para la gonioscopía de indentación, por la cual se obliga al humor acuoso a penetrar en la parte periférica de la cámara anterior, forzando la apertura del ángulo y permitiendo la visualización del hueco angular si el ángulo es estrecho. Si el ángulo está cerrado por adherencias entre el iris periférico y la córnea (cierre sinequial), las estructuras en el ángulo permanecerán escondidas. Con la práctica, la gonioscopía de indentación suave permitirá una mejor visualización de los ángulos normales.

Materiales a emplear

1. Colirio anestésico
2. Goniolente.
3. Viscogel (carbómero).
4. Lámpara de hendidura.

Procedimiento

1. Alistamos el lente gonioscópico realizando previa asepsia de éste y posteriormente colocamos en la parte de contacto cóncava, se aplica viscogel sólo hasta la mitad.
2. Ubicamos al paciente frente a la lámpara de hendidura en una posición cómoda y segura.
3. Instilar anestesia tópica en el ojo a examinar en el fondo de saco inferior, iniciando por el ojo derecho si queremos evaluar ambos ojos.
4. Ubicar al paciente sobre el apoyo de la mentonera y frentonera.
5. Dejar lista la iluminación con la cual pretendemos realizar la observación.
6. Abrir los párpados del paciente con ayuda de la mano libre mientras se sostiene el gonioscopio con los dedos índice y pulgar de la otra mano la cual debe estar apoyada firmemente para permitir la manipulación del lente.
7. Se pide al paciente que mire hacia arriba y el borde inferior de la lente se inserta en el interior del fondo de saco inferior, y luego se presiona rápidamente contra la córnea de forma que la sustancia de acoplamiento no se escape. Luego se le pide que mire hacia delante con el otro ojo.
8. Se visualiza el ángulo con el pequeño espejo gonioscópico en forma de cúpula (si se está utilizando una lente con tres espejos). Inicialmente el espejo se coloca en la posición de las 12 horas para visualizar el ángulo inferior, y luego se hace rotar en el sentido de las agujas del reloj. El haz de la lámpara de hendidura debe tener 2 mm de ancho, y cuando se mira en diferentes posiciones suele ser mejor rotar el haz de forma que su eje esté en ángulo recto con el espejo.
9. Una vez realizada la inspección del ángulo se retira el lente pidiendo al paciente que parpadee fuertemente o que el paciente mire hacia la nariz para que entre aire en el área de contacto del lente evitando el efecto de chupa.

Método de Van Herick

Anatomía de las estructuras del ángulo camerular

Otra forma de valorar el ángulo camerular consiste en observar el reflejo que se produce en el iris por la iluminación ubicada en el limbo temporal: se valora la sombra de mínima, moderada, grande.Identificación de las estructuras del ángulo camerular.

Fuente

• http://www.misionmilagro.sld.cu/vol2no1/rev2.php Revista médica de la facultad de oftalmología
• Revista Misión Milagro, Facultad Cubana de Oftalmología. Carretera CUJAE km 2 1/2. Municipio Marianao. Ciudad de La Habana. Cuba..