Hemoptisis

Hemoptisis Concepto: Es la expectoración con sangre, específicamente originada en el tracto respiratorio por debajo de la glotis.

Hemoptisis (del griego haima que significa sangre y ptysis, expectorar) es la expectoración de sangre o esputo sanguinolento que suele acompañarse de tos y presenta diversos grados de intensidad: leve, esputos hemoptoicos, hasta la hemoptisis masiva que pone en riesgo la vida del paciente.

Clasificación

La hemoptisis se clasifica según la cuantía del sangrado, pero en la práctica clínica se habla de hemoptisis amenazante, refiriéndose a aquella que pone en riesgo la vida del paciente; este concepto no sólo tiene en cuenta el volumen y la velocidad del sangrado sino, además, el estado respiratorio basal del paciente y por ende su repercusión clínica. “La hemoptisis amenazante cumple alguno de los criterios siguientes: sangrado superior a 20-30 mL/ hora o superior a 600 mL/24 horas, insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica”.

La clasificación más usada de acuerdo al volumen de la hemoptisis es:

• Leve: menos de 30 mL/24 horas.
• Moderada: de 30 a 200 mL/24 horas.
• Severa: de 200 a 500 mL/24 horas.
• Masiva: mayor de 600 mL/día o una rata de 150 mL/hora. Independiente del volumen, que resulta difícil de cuantificar, la hemoptisis es un síntoma inespecífico que requiere atención médica inmediata.

Fisiopatología

La mayoría de las hemoptisis se originan en las arterias bronquiales (90%) y tienden a ser más significativas por la presión sistémica de las mismas. Un 5% se origina en las arterias pulmonares. El mecanismo del sangrado es la inflamación de la mucosa hipervascularizada y la dilatación vascular como respuesta a sustancias liberadas en el proceso inflamatorio. La proliferación vascular de la mucosa en el adenoma bronquial y la invasión de la arteria pulmonar en el caso de neoplasia pulmonar o metastásica junto con los procesos necróticos frecuentes en las masas de crecimiento rápido. En la tuberculosis la erosión de los vasos sanguíneos por la destrucción parenquimatosa origina el sangrado.

Causas

Las causas son múltiples y su frecuencia varía según factores demográficos y la muestra poblacional. La tuberculosis pulmonar (TBC), especialmente cavitaria, y las neumonías necrotizantes por organismos del tipo Klebsiella continúan siendo la principal causa de hemoptisis,dada su prevalencia en los países del tercer mundo. En los países industrializados las causas más comunes son la bronquitis, las bronquiectasias y los carcinomas broncogénicos. En aproximadamente 15%-30% de los casos la principal causa de hemoptisis no puede ser establecida, y se hace referencia entonces a hemoptisis criptogénica o idiopática. En los niños la causa más frecuente de hemoptisis la constituyen los cuerpos extraños.

Tratamiento

El tratamiento de la hemoptisis se prescribe en función a sus causas, de la severidad de la hemorragia y del estado general del paciente.

a. Manejo Prehospitalario: básicamente se tiene en cuenta la protección de la vía aérea y la estabilidad hemodinámica.

• Se transporta el paciente en decúbito lateral sobre el lado que se presume afectado.
• Se canaliza vena (Yelco No.16 ó No.18).
• Oxígeno suplementario por cánula o Venturi.
• Monitoría permanente de la saturación de oxígeno.
• Intubación orotraqueal en caso de desaturación que no mejore con las medidas anteriores.
• Recordar que 400 mL de sangre en la vía aérea interfieren en forma significativa con el intercambio gaseoso.
• Traslado del paciente a un hospital de 3º o 4º nivel.

b. Atención Hospitalaria: en las hemoptisis leves en un paciente en buen estado general y sin signos de infección o de tromboembolismo, con radiografía de tórax normal, se puede diferir el estudio a consulta externa prioritaria con el neumólogo (menos de una semana). En los demás casos de hemoptisis leve y moderada, aparte del tratamiento etiológico correspondiente, se aplica una serie de medidas generales:

• Oxigenoterapia.
• Vía venosa permeable.
• Reposo en cama en decúbito lateral sobre el lado afectado (si se sabe, o se sospecha).
• Codeína o inhibidores de la tos, si ésta exacerba la hemoptisis, cuidando de no inhibir el reflejo completamente. No se deben usar sedantes fuertes.
• Ayuno.
• Protección gástrica.
• Seguimiento clínico estricto.
• Exámenes de laboratorio y radiografías de tórax.
• Reserva de sangre.
• Considerar remisión a hospital de 3º ó 4º nivel.

c. Manejo de la hemoptisis masiva

• Se ejecutan las normas del ABC de la reanimación.
• Vía aérea permeable y monitoría de la saturación de oxígeno. Si ésta no es satisfactoria, se debe intubar con un tubo normal No.8, en lo posible o un bilumen de Carlens.
• Soporte hemodinámico con cristaloides, expansores de volumen y transfusión si es necesario, manteniendo siempre dos vías venosa o una vía central.
• Traslado a UCI para monitoría y manejo constante, ya que estos pacientes con alguna coomorbilidad tienen una alta probabilidad de muerte (más de un 80%).
• Como medidas generales, el paciente debe ser colocado en decúbito lateral sobre el lado que esté o se sospeche esté afectado, para evitar la aspiración pulmonar contralateral.
• Drogas supresoras de la tos pueden ser agregadas, teniendo en cuenta el riesgo de la retención de sangre en los pulmones, con la consecuente alteración del intercambio gaseoso.
• Interconsulta con neumología para evaluación y realización de fibrobroncoscopia.

Pronóstico

El pronóstico de las hemoptisis leves y moderadas depende de:

• La etiología.
• Las condiciones básicas de salud del paciente.
• Las enfermedades concurrentes.
• La remisión oportuna a un nivel de atención adecuado. La mortalidad en casos de hemoptisis masiva es superior al 80%.

Promoción y Prevención

• Promover dentro de la población general la consulta inmediata una vez se presente el síntoma.
• Vacunación preventiva a la población en riesgo.
• Estudio de contactos y aislamiento respiratorio del paciente bacilífero.
• Campañas contra el uso del cigarrillo como principal factor en el desarrollo de cáncer de pulmón y EPOC.
• Medidas antiembólicas en el paciente en reposo con factores de riesgo para tromboembolismo.
• Exigir el cumplimiento de las medidas de salud ocupacional para los trabajadores con exposición a asbesto, cemento, sílice, carbón y los del área de la salud.

Fuente

• Horticorena EA. Entidades nosológicas de desadaptación aguda a altura. An Fac Med 1997; 58:85-91.