Incidentalomas suprarrenales
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Incidentalomas suprarrenales. El uso generalizado de las técnicas de imagen abdominal, como la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), ha convertido al incidentaloma suprarrenal en un problema clínico común, con una prevalencia de hasta el 4,3%, en las series radiológicas. Las estrategias de diagnóstico y tratamiento se definen en base a un amplio diagnóstico diferencial que debe descartar la neoplasia maligna primaria o metastásica, tumores benignos secretores o no de hormonas, defectos enzimáticos, hemorragias e infecciones.
Exploraciones complementarias
La necesidad de practicar un estudio de la secreción hormonal vendrá determinada por las circunstancias clínicas de cada paciente. La historia clínica, la exploración física y un mínimo de determinaciones hormonales, que comprenden las de cortisol libre urinario, catecolaminas, aldosterona y renina, pueden ser suficientes, junto con las exploraciones morfológicas, para realizar un diagnóstico correcto. La necesidad de realizar un estudio hormonal más profundo dependerá del diagnóstico de presunción.
La TC es la exploración de elección en el estudio de la morfología suprarrenal. Informa sobre el tamaño y la forma de las glándulas y de su localización exacta. La lectura de las densidades referidas como "unidades Hounsfield" (UH), donde al agua se le da el valor 0, permite una aproximación en la diferenciación entre tumores benignos y malignos. Las estructuras anatómicas en las que se realiza la esteroidogénesis poseen un elevado contenido lipídico, por lo que su densidad es inferior a la del agua. Los tumores de estirpe lipídica y los tumores suprarrenales benignos con una síntesis de esteroides normal presentan una densidad inferior a 10 UH (92% de especificidad y 58% de sensibilidad), e inequívocamente inferior a 0 UH (100% de especificidad y 33-50% de sensibilidad). Las neoplasias malignas y otros tumores extrasuprarrenales, al tener una producción menor o inexistente de hormonas esteroideas, presentarán una densidad superior a 20 UH. Densidades entre 10 y 20 UH han de considerarse dudosas.
La RM no es una técnica superior a la TC para el estudio morfológico de las glándulas suprarrenales, pero ayuda en el diagnóstico diferencial. Una señal hiperintensa en T2 es característica de algunos carcinomas primarios, metástasis y, sobre todo, del feocromocitoma. El mayor contenido lipídico del tejido suprarrenal benigno se puede demostrar particularmente bien con la técnica de desplazamiento químico (chemical shift) (v. antes Exploración morfológica de las glándulas suprarrenales). En tales circunstancias, el cociente es inferior a 0,7 (señal remanente inferior al 70%), mientras que las neoplasias malignas tienen un porcentaje de señal remanente superior al 70%.
Estas técnicas radiológicas presentan un 15% de falsos diagnósticos, por lo que, en casos de duda, hay que combinarlas con otras técnicas como la gammagrafía suprarrenal y la biopsia. El marcaje isotópico del colesterol (131I-metilnorcolesterol o 75Se-metilnorcolesterol) permite la práctica de una gammagrafia específica del tejido de la corteza suprarrenal. La captación de este marcador se correlaciona con el grado de diferenciación tumoral. Los tumores benignos primarios mayores de 1,5 cm captan el contraste ofreciendo una imagen concordante con las exploraciones radiológicas, siendo el diagnóstico más probable el de adenoma suprarrenal. Los tumores indiferenciados y los tumores de origen extrasuprarrenal muestran una imagen "fría" y, por tanto, discordante con la imagen radiológica. La concordancia de la gammagrafía con las técnicas radiológicas previamente descritas permite ajustar el diagnóstico diferencial, con una capacidad predictiva del 93% para las lesiones concordantes y de un 100% para las discordantes.
Las indicaciones de la biopsia suprarrenal mediante punción percutánea con aguja fina y guiada por TC están limitadas por la dificultad existente para diferenciar histológicamente las células suprarrenales benignas de las malignas. Se indicará para conocer si se trata de un tumor primario o no, para lo que presenta una capacidad predictiva positiva del 100% y negativa del 80%, por ejemplo si se sospecha la presencia de metástasis. Los riesgos de esta exploración (1-11%) dependen de la vía de abordaje, pues puede asociarse al neumotórax con la vía posterior o complicaciones hepáticas y pancreáticas con la anterior. Con independencia de la vía utilizada, no son raros los hematomas suprarrenales (3%). Antes de la realización de una biopsia siempre debe descartarse el feocromocitoma por el riesgo de desencadenar una crisis catecolaminérgica.
Diagnóstico diferencial
En primer lugar, se han de descartar los tumores hipersecretores mediante el análisis hormonal. Los tumores catalogados como no funcionantes se explorarán electivamente mediante la TC sin contraste con medición de la densidad tumoral y se considerarán benignos cuando su densidad sea inferior a 10 UH y especialmente inferior a 0 UH. En las lesiones con densidades intermedias se recomendará una valoración del desplazamiento químico en imágenes de RM. En el caso de que la densidad por TC sea superior a 20 UH y/o exista una señal remanente en el desplazamiento químico superior a 0,7, se sospechará un tumor maligno. Es útil valorar si existe concordancia con la gammagrafía con 75Se-metilnorcolesterol. En caso de discordancia, se aconsejará punción-biopsia con el objetivo de diferenciar entre tejido suprarrenal (probable tumor maligno primario) o extrasuprarrenal (probable metástasis). En estos casos, la lesión concordante sugiere un carcinoma secretor.
El carcinoma de la corteza suprarrenal es un tumor con una incidencia muy baja y con una prevalencia entre los incidentalomas del 1,7 al 4%. Debido a que la mayoría de carcinomas en el momento del diagnóstico son de gran tamaño, inicialmente se aplicó un consenso según el cual, un tumor con un tamaño igual o mayor de 5-6 cm se consideraba de riesgo y con su aplicación se detectarían entre el 80 y el 100% de los carcinomas. Sin embargo, harían falta más de 60 intervenciones de tumores mayores de 6 cm para detectar un solo carcinoma. Habitualmente, el carcinoma se presenta como una lesión grande que puede desplazar las estructuras adyacentes, heterogénea, frecuentemente con calcificaciones (30%) e hiperdensa en la TC (superior a 20 UH). En la RM, la imagen es hipointensa en T1 e hiperintensa comparada con el hígado en T2, y con una señal remanente en el desplazamiento químico superior a 0,7. La gammagrafía suele ser discordante y el estudio histológico, compatible con tejido suprarrenal. Ya en el examen inicial, es frecuente encontrar lesiones metastásicas.
Las metástasis localizadas en las suprarrenales son frecuentes, con una prevalencia de hasta un 4% de los incidentalomas. En general, aparecen en el contexto de una enfermedad neoplásica diseminada, con mayor frecuencia en los carcinomas de pulmón o mama y melanomas. En el caso de ausencia de otras metástasis es importante estudiar el tumor suprarrenal, ya que el 70% de estos tumores hallados en pacientes oncológicos no son metástasis y corresponden a un adenoma no funcionante. La imagen de las metástasis no es específica, suele ser homogénea y redondeada la de pequeño tamaño, y lobulada y heterogénea, la de gran tamaño. La calcificación es rara. La lesión es hiperdensa (superior a 20 UH) en la TC, y la señal remanente en el desplazamiento químico es superior a 0,7. La gammagrafía es discordante y el estudio histológico es compatible con tejido no suprarrenal.
El 40% de los feocromocitomas pueden ser asintomáticos, por lo que también han de tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de los incidentalomas suprarrenales. Hasta un 10% de los incidentalomas son feocromocitomas. Es por ello que debe realizarse más de una determinación analítica y, en el caso de sospecha, indicar la práctica de una RM o de estudios isotópicos específicos. Un incidentaloma es sospechoso de causar un Síndrome de Cushing o un hiperaldosteronismo primario, cuando el paciente presente un cuadro clínico característico y se demuestra la elevación hormonal correspondiente. Los estudios morfológicos específicos no suelen ser necesarios, aunque al poseer estas lesiones un elevado contenido lipídico, son aplicables a ellas los criterios de hipodensidad en la TC o una señal remanente en el desplazamiento químico inferior a 0,7 y, en el supuesto de que su tamaño sea superior a 1,5 cm, son gammagráficamente concordantes.
El mielolipoma suprarrenal es un tumor benigno compuesto de tejido adiposo y tejido mieloide en diferente proporción, que puede ser de gran tamaño y condicionar clínica de compresión. Es un tumor muy ecogénico, con una densidad en la TC muy baja, inferior a 0 UH, y gammagráficamente, discordante. El diagnóstico diferencial debe realizarse con el angiomiolipoma renal y el lipoma o liposarcoma suprarrenales. Habitualmente la imagen de la TC es diagnóstica, aunque en ocasiones puede ser necesaria la biopsia percutánea para su confirmación. La hemorragia suprarrenal puede mostrar una imagen indistiguible de un tumor. La lesión bilateral sucede en relación con la terapia anticoagulante o en el transcurso del estrés ocasionado por cirugía, sepsis e hipotensión grave, y la unilateral, en el contexto de traumatismo abdominal y cirugía de trasplante hepático. La glándula afecta presenta un aumento del tamaño y de la densidad (50-90 UH) en la TC, que disminuirán progresivamente en su evolución. En caso de que sea bilateral, el estudio de la función hormonal es urgente por el alto riesgo de insuficiencia suprarrenal. El quiste suprarrenal, por su imagen a veces heterogénea y nodular con septos, puede ser difícil de diferenciar de una neoplasia maligna. Es no funcionante, presenta una alta densidad en la TC y gammagráficamente es discordante, por lo que en ocasiones será necesario realizar un estudio histológico mediante punción percutánea, para establecer su diagnóstico.
Las enfermedades suprarrenales granulomatosas como la tuberculosis y la histoplasmosis presentan imágenes radiológicas inespecíficas, con lesiones asimétricas, heterogéneas, quísticas o con calcificaciones, que reflejan el grado de evolución y de necrosis. El diagnóstico diferencial debe realizarse con las metástasis, y es elemental conocer la situación clínica de tuberculosis o carcinoma. Generalmente las imágenes son hiperdensas en la TC, y la gammagrafía no es concordante. La biopsia percutánea puede ser necesaria para confirmar el diagnóstico.
Los incidentalomas sin evidencia clínica de secreción hormonal, con estructura más o menos homogénea, y estudios por TC y RM compatibles con tejido rico en contenido lipídico y estudio isotópico concordante se catalogan como adenomas suprarrenales no funcionantes. Estos tumores son los más frecuentes entre los hallados de manera incidental, y con excepción de aquellos que por su tamaño provoquen un síndrome compresivo, no se aconseja su resección quirúrgica. Durante los últimos años se ha descrito que estos tumores presentan una serie de características que ponen en tela de juicio su condición de no secretores. La aparición de insuficiencia suprarrenal tras su extirpación quirúrgica, la presencia de anomalías en el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y la ya comentada captación isotópica del tumor con inhibición del tejido glandular ipsi y contralateral, en ausencia de clínica de hipercortisolismo, sugiere una secreción autónoma de cortisol denominada "síndrome de pre-Cushing". Los pacientes afectos de estos tumores presentan una prevalencia mayor a la esperada de trastornos en el metabolismo hidrocarbonado, hipertensión arterial y obesidad, todos ellos componentes del síndrome metabólico, por lo que han de considerarse de alto riesgo cardiovascular. Aunque la hiperproducción relativa de cortisol puede afectar el metabolismo hidrocarbonado, en investigaciones clínicas recientes existen argumentos favorables a la teoría de que los propios trastornos del metabolismo de la glucosa puedan inducir cambios en la función suprarrenal. Así, se especula que la alteración en la regulación de la insulina y de algunos factores de crecimiento similares a ella y el hiperinsulinismo estén estrechamente relacionados con la proliferación y mitogénesis de las células de la corteza suprarrenal. La alta prevalencia de adenomas suprarrenales descrita en el déficit de 21-hidroxilasa, del 82% en los homocigotos y del 45% en los heterocigotos, y en la enfermedad de Cushing, avalan la hipótesis de que la estimulación constante o intermitente de la ACTH contribuya al desarrollo de los adenomas suprarrenales. En ocasiones, el incidentaloma suprarrenal es bilateral. En estos casos es preciso pensar en el déficit enzimático, el feocromocitoma, las metástasis y la hemorragia.
Fuente
- Ciril Ferreras Rozman, Medicina Interna, Ediciones Harcourt, 14 Edición, 2000.
- Chandrasekharappa SC, Guru SC, Manickam P, Olifemi S-E, Collins P, Emmert-Buck MR et al. Positional cloning of the gene for multiple endocrine neoplasia-Type 1. Science 1997; 276:404-407.
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- Marsh DJ, Mulligan LM, Eng CH. RETProto-oncogene mutations in Multiple Endocrine Neoplasia Type 2 and Medullary thyroid carcinoma. Horm Res 1997; 47:168-178.
