Laparoscopia Infantil
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La laparoscopia es una técnica quirúrgica de uso frecuente, que permite la visión de la cavidad pélvica-abdominal con la ayuda de una lente óptica. A través de una fibra óptica, por un lado se transmite la luz para iluminar la cavidad, mientras que se observan las imágenes del interior con una cámara conectada a la misma lente. El mismo método permite intervenciones quirúrgicas, por lo que también se considera un sistema de cirugía de invasión mínima cuyo objetivo es curar o corregir enfermedades. El aparato utilizado se llama torre de laparoscopía y entra en el cuerpo a través de una pequeña incisión (habitualmente entre 0,5 y 1,5 centímetros).
Sumario
Historia
En 1975, el Dr.Tarasconi, del Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Passo Fundo (Passo Fundo, Río Grande del Sur, Brasil), inició su experiencia con resección de órganos pélvicos por laparoscopia (salpingectomía), que fue primeramente relatada en el tercer congreso de la AAGL (American Association of Gynecologic Laparoscopist), realizado en Atlanta (Georgia), en noviembre de 1976. Esta nueva técnica quirúrgica laparoscópica fue posteriormente publicada en una revista médica estadounidense en 1981. Este fue el primer relato acerca de una resección laparoscópica registrado en la literatura médica.
Cirugía laparoscópica en niños
La cirugía laparoscópica o mínimamente invasiva consiste en abordar cavidades del organismo mediante pequeñas incisiones a través de las que se introducen distintos materiales quirúrgicos diseñados especialmente para esta técnica: pinzas, tijeras, aspiradores, etc... La utilización de la cirugía laparoscópica en los niños se remonta a 1970 gracias a los avances tecnológicos que podemos resumir en la mejor calidad de las ópticas empleadas (lentes y fuentes de luz) y el mejor diseño del instrumental. El continuo progreso tecnológico permite que estas cirugías sean cada vez más útiles y habituales. Su utilización es posible a cualquier edad si las condiciones generales del enfermo lo permiten. En general son técnicas alternativas ya que las intervenciones pueden realizarse por los procedimientos tradicionales, pero con mayor agresión quirúrgica. Estas técnicas se aplican tanto a la cirugía abdominal (laparoscopia propiamente dicha), como a las cirugías torácica (toracoscopia) o urológica (técnicas endoscópicas y laparoscópicas combinadas). Las cirugías más frecuentemente realizadas con estás técnicas incluyen la apendicectomía, la colecistectomía (cirugía de la vesícula biliar), los antirreflujos gastroesofágicos y vesicoureterales, y en general casi las mismas indicaciones que en los adultos, a excepción de la cirugía sobre la hernia inguinal que no está indicada en niños por este método. Cirugías complejas como el abordaje de tumores, la nefrectomía (extirpar un riñón) o descensos intestinales como en la enfermedad de Hirschsprung son posibles si el equipo está adiestrado. La principal ventaja de estas técnicas quirúrgicas es derivada de la menor agresión que sufre el niño y que permiten una mejor y más pronta recuperación. Además, con frecuencia aportan un mejor campo quirúrgico y una visión más completa del área operatoria. En general no aportan riesgo añadido sobre las técnicas convencionales sino las derivadas de la necesidad de introducir una cantidad variable de gas a presión en la cavidad abordada. Podríamos resumir diciendo que siempre que sea posible y el equipo quirúrgico esté adiestrado, deben cuando menos, ser consideradas como alternativa quirúrgica.
Es importante explicar a los padres las ventajas y riesgo de las técnicas laparoscópica y convencionales para decidir conjuntamente el procedimiento más adecuado para el niño. La laparoscopia es un método efectivo y poco invasivo que nos permite acceder a la cavidad abdominal y retro-peritoneal, proporcionándonos una visión directa del con-tenido de los mismos, permitiéndonos además realizar pro-cedimientos quirúrgicos asociados. La laparoscopia es una vía de abordaje a la cavidad abdominal o retroperitoneal, por medio de una óptica telescópica adaptada a una microcámara de vídeo, facilitando su exploración y la realización de procedimientos quirúrgicos. Esta técnica de reciente avance y desarrollo como método de cirugía mínimamente invasiva fue introducida como método exploratorio en niños en los primeros años de la década de 1970 por Steven Gans. La paroscopia exploratoria La laparoscopia exploratoria tiene un largo camino en la cirugía pediátrica, Stevens Gans la denominó peritoneoscopia y en 1973 publica su experiencia e invita a su popularización. Sus indicaciones con alta rentabilidad son: la criptorquidia en donde es de gran valor y sus hallazgos van a decidir la conducta a seguir, en los cuadros de intersexo donde es realmente insustituible y permite valorar la presencia o ausencia de gónadas y genitales internos, permitiendo, además, en estos casos la ablación o biopsia de los mismos como en la feminización testicular. Otra utilidad de la laparoscopia es la colocación de catéteres de diálisis peritoneal con la ventaja añadida de poder realizar una omentectomía y colocación dirigida del catéter.
Indicaciones
Prácticamente cualquier cirugía abdominal y pélvica puede ser realizada a través de esta técnica, entre algunas de ellas tenemos colecistectomías, cistectomías, apendicectomías, resecciones intestinales, esterilizaciones quirúrgicas y pancreatectomías, todo esto se puede hacer usando el ombligo como vía de entrada para el cable. Entre algunas ventajas de la cirugía laparoscópica respecto a la cirugía abierta tradicional se encuentran el menor tamaño de la incisión con el consecuente mejor efecto estético, el menor dolor postoperatorio y en líneas generales una recuperación más rápida del paciente y menor estancia hospitalaria. Para la práctica de estas técnicas el cirujano a cargo debe tener una buena experiencia con el uso de la laparoscopia y una sólida formación puesto que aunque es muy parecido, no es exactamente igual a hacer las diferentes operaciones directamente con las manos. Uno de los últimos logros de la laparoscopía ha sido su uso en cistectomía radical, una alternativa a la cirugía abierta para aquellos pacientes que presentan un tumor de vejiga avanzado. Recientemente han surgido variantes menos invasivas en cirugía laparoscópica, cirugía laparoscópica con un enfoque estético que además son prácticamente indoloras en el post operatorio.
Técnica
A través de una o más incisiones son introducidos trocares y cánulas; la punta del trocar (el mandril o punzón) se retira y la cánula queda en la incisión para proporcionar la vía de acceso para el instrumental que se usará en la operación. Se introduce el sistema de óptico para visualizar el lecho operatorio. La cirugía laparoscópica asistida por video ha modificado quirúrgicas fundamentales: el cirujano debe realizar intervenciones y demostrar habilidades quirúrgicas en el área tridimensional a través de la imagen bidimensional que se proyecta en la pantalla de un monitor. Así mismo el operador debe manipular y tener “sensación” de los tejidos a una distancia mayor de 30 cm a través de distintos instrumentos, en vez de utilizar sus manos, ello significa que los cirujanos deben desarrollar un sentido de coordinación “vista-tacto” basado en la imagen proyectada en video. El equipo laparoscópico consta de los siguientes componentes de uso básico: telescopios, fuentes de luz, imagen y vídeo (cámaras, monitor, procesador de video, videograbadora), insufladores, trocares, cánulas de aspiración/irrigación, equipo para electrocirugía, instrumental quirúrgico (sujeción, disección, retracción, tijeras, porta agujas, aplicadores de grapas, engrapadoras, otros). Así como una serie de elementos adicionales de diseño específico: ultrasonido y doppler laparoscópico, fuentes de energía (para electrocauterio y láser), litotriptores, morciladores y bisturí armónico. Entre los procedimientos que pueden realizarse con este método están la laparoscopia abdominal, la mediastínopatia, la pelviscopia o laparoscopia pelviana, la toracoscopia, la artroscopia. Ciertos procedimientos no requieren una incisión porque el instrumento óptico se introduce a través de un orificio natural. Estos procedimientos son broncoscopia, fibrocolonoscopia, cistoscopia, esofagoscopia, fibrogastroscopía, esofagogastroduodenoscopia, histeroscopia, laringoscopia y cirugía endoscópica urológica. Los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva sobre las técnicas a cielo abierto incluyen menor dolor posoperatorio, una recuperación más rápida y una reducción de la incapacidad.
Existen procedimientos como la colecistectomía, donde el beneficio quirúrgico no justifica grandes incisiones, pero hay otros como la operación de Whipple (pancreatoduodenectomía), donde una incisión grande es irrelevante, respecto al procedimiento en sí, cuando menos en la actualidad. Una CirLap electiva puede y debe convertirse en abierta cuando el tiempo recomendado y los hallazgos dificulten su realización (y persistir ponga en peligro al paciente, por sangrado, lesión de otros órganos, etc.); y es universalmente considerado que la conversión no se considera un fracaso, sino una aplicación del criterio de seguridad, ante lo que no se debe vacilar en tomar la decisión. Otra situación ocurre cuando en la hernioplastía inguinal el tamaño de la incisión estándar y la habitual pericia del cirujano, son superiores al costo que representa la técnica laparoscópica y su implementación, que es muy alto respecto a la cirugía abierta tradicional, y sólo se reserva ésta para las situaciones de recidiva recurrente.
Complicaciones
Que el puerto de acceso sea pequeño no quiere decir que esté exenta de riesgos, ya que se tiene acceso a órganos vitales que pueden ser dañados. Esta incisión se utiliza durante un corto período, al final del procedimiento, disminuyendo así el riesgo de infección de la herida, el dolor postoperatorio y las lesiones musculares de la pared abdominal. Esto hace que el postoperatorio sea menos doloroso, los pacientes requieran menos analgésicos y se movilicen antes. La cirugía por vía laparoscópica tiene complicaciones algunas muy graves. Las principales son consecuencia de la punción “ciega” con la aguja de Veress, provocando lesiones de grandes vasos que pueden poner en peligro la vida del niño, esta complicación se aleja usando la técnica de laparoscopia por “vía abierta” con trócar de Hasson. Otras lesiones menos graves son perforación intestinal, sangrado de las heridas, hernias, enfisema subcutáneo. Estas complicaciones son menos frecuentes con la mayor experiencia de los cirujanos laparoscopistas. Se deben tener en cuenta a la horade decidir un tratamiento quirúrgico por vía laparoscópica valorando los riesgos y beneficios para el paciente.
