Leucemia promielocítica aguda
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Leucemia promielocítica aguda (APL):La médula ósea produce demasiadas células llamadas promielocitos. Cuando se juntan demasiados promielocitos en la médula, desplazan a las células sanguíneas sanas. Si no hay suficientes células sanguíneas sanas para cumplir con sus funciones, los pacientes corren alto riesgo de infección o sangrado. La APL es un subtipo del cáncer de leucemia mieloide aguda (AML). La leucemia promielocítica aguda representa entre el 4 y el 8% de todos los casos de AML en la infancia.
Sumario
Cómo se manifiesta
Se caracteriza por manifestaciones de sangrado anormal, que usualmente es exacervado por el tratamiento citotóxico de la quimioterapia, conduciendo a una tasa de mortalidad muy alta. La incidencia de un cuadro hemorrágico fatal, en series recientes oscila entre 8 y 47% y se ha relacionado con el grado de leucocitosis, trombocitopenia, hipofibrinogenemia y severidad del sangrado, al momento del diagnóstico. Esta enfermedad se caracteriza por una translocación entre los cromosomas 15 y 17, que afecta al receptor del ácido retinoico alfa (RAR-α o RARA), y por su sensibilidad al ácido holo-transretinoico (ATRA). Es por ello que este tipo de leucemia recibe un tratamiento diferente al empleado en el resto de LMA. Hay que dedicar una atención especial a esta leucemia debido a que en las últimas décadas, gracias a la investigación científica, se ha obtenido una mejora sustancial en su tratamiento, pasando de ser un subtipo de LMA con muy mal pronóstico a ser una enfermedad que responde muy bien al tratamiento. La edad mediana de los pacientes con LMA-3 es de 40 años.
Sintomas
Si su hijo tiene APL probablemente padezca los siguientes síntomas:
- Sangrados difíciles de detener, incluso en casos de cortes pequeños
- Sangre en la orina
- Sangrados nasales abundantes
- Encías sangrantes y facilidad de formación de moretones
- Fiebre e infecciones
- Recuento bajo de glóbulos rojos.
- Palidez
- Cansancio que aparece con facilidad
- Pérdida de apetito
- Pérdida de peso sin explicación
Diagnóstico
El intervalo entre la aparición de los primeros síntomas y el diagnóstico es habitualmente inferior a dos meses debido al carácter agudo de la enfermedad. Además de síntomas atribuibles a la anemia producida por el déficit de glóbulos rojos (sensación de cansancio, debilidad, mareos, palidez), las hemorragias suelen estar presentes hasta en el 75 % de los pacientes (hematomas, mucosa oral y nasal, o de cualquier otro foco, incluido el sistema nervioso central). Las hemorragias son responsables del 60 % de las muertes en esta fase inicial de la enfermedad. Un tercio de los pacientes pueden presentar fiebre por infecciones intercurrentes secundarias a la falta de granulocitos. El comportamiento clínico de éste tipo de leucemia es diferente, y por ende el diagnóstico y fisiopatología también lo son la leucemia promielocítica aguda es poco frecuente en la población pediátrica, representando solo el 5% de todas las leucemias mielocíticas agudas crecimiento de ganglios linfáticos, hígado o bazo.
Tratamiento
El tratamiento de la APL difiere de los tratamientos de otras formas de leucemia. Muchos niños con APL necesitan ser internados en una unidad de cuidados intensivos debido a problemas que ocurren al comenzar el tratamiento. En general, el tratamiento de la APL tiene tres fases:
- Inducción: Esta fase suele incluir la administración de ácido holo-trans-retinoico (ATRA), el cual es similar a la vitamina A. Se combina con quimioterapia estándar. Los estudios futuros planean usar trióxido de arsénico durante la inducción para un grupo selecto de pacientes.
- Consolidación/intensificación: En esta fase se administran juntos el ATRA, un fármaco conocido como trióxido de arsénico y la quimioterapia. La combinación se usa para deshacerse de todas las células que podrían haber estado inactivas durante la primera fase pero podrían comenzar a crecer y hacer que la APL reaparezca (reincidencia).
- Mantenimiento: La ATRA y la quimioterapia se administran durante un año, aproximadamente, para evitar una reincidencia de la APL.
Como este tratamiento de tres fases suele ser exitoso, no es habitual que se haga un trasplante de células madre (que ayuda a que crezcan células elaboradoras de sangre sanas). Si la APL reaparece, será posible llevar a la mayoría de los niños a una segunda remisión con trióxido de arsénico, solo o combinado con quimioterapia y trasplante de células madre.
Recomendaciones
A diferencia de en otras leucemias, en ésta no se recomienda efectuar una punción lumbar con el fin de analizar si la enfermedad ha afectado al sistema nervioso central. Además de los estudios básicos en sangre y médula ósea (morfología, recuento e inmunofenotipo) a realizar en toda leucemia, en la LMA-3 adquieren especial relevancia la citogenética y la biología molecular ya que el 80 % de los pacientes presentan la translocación y el 99 % el gen PML-RARα, que permiten establecer un diagnóstico de seguridad con importantes implicaciones terapéuticas.
Pronóstico
En el tratamiento inicial (de inducción) se emplea un agente quimioterápico de la clase de las antraciclinas (daunorrubicina o idarubicina) y un medicamento no quimioterápico, el ATRA, perteneciente a la familia de la vitamina A. Este tratamiento permite alcanzar la remisión en aproximadamente el 80-90 % de los pacientes afectos de leucemia promielocítica aguda. Tras la remisión deben recibir tres ciclos de consolidación y posteriormente realizar tratamiento de mantenimiento durante dos años durante los cuales se sigue administrando el ATRA. En el caso de una recidiva, los enfermos deben tratarse con ATRA y quimioterapia (o más recientemente con trióxido de arsénico + ATRA) para después recibir un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos o un auto-trasplante, según el grado de respuesta y la disponibilidad o no de donante familiar. El 90 % de los pacientes alcanzaran la remisión completa con el tratamiento de inducción y el 99 % alcanzan una remisión molecular tras la consolidación, con una supervivencia esperable a los 5 años superior al 85 %, siendo excepcionales las recidivas después de este momento.
