Luxación aislada del semilunar
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Luxación aislada del semilunar . Esta luxación es una de las más frecuentes del carpo. Sus complicaciones con luxaciones inventeradas, necrosis del hueso o parálisis del mediano, son de mal pronóstico. La mayoría de los autores consideran la luxación aislada del semilunar como una de las tres lesiones mayores del carpo.
Sumario
Características
Consiste en la luxación aislada del hueso semilunar en relación con el radio y el carpo, con pérdida de las relaciones anatómicas normales. Esta luxación es de tipo palmar; es extremadamente rara la dorsal.
Etiopatogenia
El mecanismo de producción lo constituye la caída sobre la mano en dorsiflexión forzada de la muñeca. El peso del cuerpo hace que el radio se apoye sobre el hueso grande por su porción dorsal, y que este empuje el semilunar hacia delante en la región palmar; entonces se rompe el ligamento radiolunar dorsal y el hueso se desliza hacia el canal del carpo sostenido solo por el ligamento radiolunar anterior. La luxación dorsal del semilunar por hiperflexión de la muñeca es rara.
Descripción de la lesión
Durante la luxación se rompe el ligamento radiolunar dorsal, y se mantiene indemne el ligamento radiolunar anterior. Al pasar el semilunar al canal del carpo produce compresión sobre el mediano y posible parálisis de este nervio. La necrosis del semilunar es rara, puesto que el hueso permanece vascularizado por el pedículo que le brinda el ligamento radiolunar anterior. Cuando en lesiones graves se rompe también este ligamento, se complica la lesión con necrosis. En ocasiones se asocia a la luxación del semilunar una fractura del escafoides; este hecho agrava el pronóstico, ya que causa casi siempre necrosis del fragmento proximal pequeño del escafoides y artritis postraumática.
Manifestaciones clínicas
El paciente llega con la muñeca y la mano muy inflamadas, y manifiesta que sufrió una caída con la mano en dorsiflexión forzada, a partir de la cual comenzó a sentir dolores agudos e impotencia funcional total de la mano.
Examen físico
Con la inspección se observa que la mano y la muñeca parece más corta y ancha de lo normal. Puede haber equimosis en la región palmar, y existe impotencia funcional total.
Palpación
Al realizar la palpación se encuentra que existe dolor agudo en un punto situado en la línea media de la región palmar, por encima del pliegue de flexión inferior de la muñeca. En ocasiones, sobre todo después de varias horas de producida la lesión, se presenta un intenso dolor del nervio mediano con parestesia y parálisis.
Investigaciones complementarias
Deben realizarse exámenes radiográficos en vistas lateral y anteroposterior. La vista lateral es la de más valor, pues en ella se observa la medialuna típica del hueso rotado hacia la región palmar y sin la articulación propia del hueso grande. En la vista anteroposterior, la imagen rectanguar normal del semilunar se vuelve triangular por la luxación.
Exámenes especiales
Es necesario investigar lesiones fracturarias asociadas, como son las fracturas del escafoides o de la estiloides radial y cubita. Debe realizarse un buen examen neurológico a fin de descartar lesiones del nervio mediano. En la evolución tardía de la luxación del semilunar se puede utilizar la gammagrafia con tecnecio radioactivo, a fin de detectar precozmente la necrosis del hueso.
Diagnóstico
El diagnóstico positivo se establece a partir de los exámenes clínico y radiológico. Deben descartarse las lesiones óseas y neurológicas asociadas. El diagnóstico diferencial se debe hacer con respecto a otras lesiones tramáticas del carpo.
Curso y pronóstico
Cuando se realiza precozmente el diagnóstico y se aplica la reducción temprana, por lo general el paciente evoluciona sin complicaciones en 2 o 4 semanas, siempre que no exista otra lesión asociada. Sin embargo, cuando se retarda el diagnóstico, y por consiguiente, la reducción, entonces comienzan a aparecer complicaciones que brindan un pronóstico reservado, con limitaciones funcionales, artritis postraumática y necrosis del hueso.
Tratamiento conservador
El tratamiento consiste en la reducción manual de la luxación y la inmovilización por 3 semanas, lo cual por lo general resulta fácil cuando se realiza precozmente. Cuando la luxación se vuelve inveterada por 2 o más semanas, la reducción se hace en ocasiones imposibles, y sobrevienen las complicaciones; en estos casos en necesaria la reposición quirúrgica.
Para realizar la reducción se coloca el paciente en decúbito supino, y con anestesia general se hace tracción en flexión dorsal por los cinco dedos. Así se abre bien el espacio del semilunar. Luego se coloca el hueso en su sitio y se lleva la mano a flexión palmar. Se inmoviliza por 2 semanas en ligera flexión palmar; después de este tiempo se comienza con ejercicios activos y rehabilitación en una mesa universal de mano.
Tratamiento quirúrgico
Cuando no se puede reducir la luxación por los métodos manuales, se debe pasar a realizar la reducción quirúrgica. Campbell aconseja la reducción por una vía dorsal, mientras que Hill recomienda por una vía palmar con descompresión del nervio mediano. En las lesiones tardías con necrosis y artritis postraumática, se utilizan diferentes tratamientos como son: resección de la primera fila del carpo, exéresis del semilunar, sustitución por prótesis de silastic y artrodesis de la muñeca.
Complicaciones
Las complicaciones de las luxaciones del carpo se dividen en inmediatas y tardías.
Complicaciones inmediatas
Por compresión de las partes blandas del canal carpiano se puede producir la mano clavada descrita por Segund, la cual consiste en: impotencia funcional, dedos en flexión parcial, dolores irradiados fuertes en el territorio del mediano y parestesia. En la fractura del polo proximal del escafoides se produce por lo general una necrosis de dicho fragmento.
Complicaciones tardías
Son la necrosis del semilunar, la necrosis del polo proximal del escafoides, la artritis postraumática de la muñeca y la seudoartritis del escafoides.
En 80 pacientes tratados en la clínica Bohler se encontraron 24 paresias nerviosas; 20 correspondientes al mediano, 2 al cubital y 2 a la combinación del mediano y el cubital. Las parálisis son más frecuentes en las luxaciones inveteradas del semilunar: de un total de 31 luxaciones inventeradas, 16 produjeron paresias nerviosas, y de ellas solamente 3 curaron después de la reducción y el tratamiento. De las 49 luxaciones recientes, solamente 8 produjeron paresia nerviosa, y de ellas solamente 2 quedaron como parálisis nerviosas después de la reducción.
La seudoartrosis del escafoides se observa en las fracturas del escafoides con luxación del semilunar; en 15 casos de luxaciones recientes, 3 produjeron seudoartrosis, y en 9 inveteradas, presentaron seudoartrosis 7 pacientes.
Fuente
- Dr. Álvarez Cambras, Rodrigo, y coautores principales.Traumatología Tomo I. Tratado de cirugía ortopédica y traumatológíca. Editorial Pueblo y Educación 1985.
