Metástasis cutánea

Metástasis cutánea
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Una metástasis cutánea es el resultado de la infiltración de la piel por un proceso neoplásico maligno, cutáneo o extracutáneo, situado a distancia de donde aparece el proceso metastático.

Etiología

En teoría cualquier neoplasia maligna puede extenderse a la piel. Sin embargo, en la práctica se ha comprobado que existe una relación directa entre la frecuencia de los distintos tumores malignos y el origen de las metástasis cutáneas. En otras palabras, los tumores malignos más frecuentes en cada sexo son los que producen metástasis cutáneas con mayor frecuencia, y por ello el cáncer de mama en la mujer, el de pulmón en el varón y los adenocarcinomas digestivos en ambos sexos son el origen más frecuente de las metástasis cutáneas. Existen tres posibles vías por las que un carcinoma interno puede invadir la piel:hematógena, linfática y por contigüidad. En este sentido, parece que existen algunos carcinomas que tienen una vía preferente para su diseminación, como por ejemplo la vía linfática en el carcinoma de mama, y esta preferencia puede explicar el patrón histopatológico observado en la biopsia cutánea. Por otra parte, parece que la precocidad de aparición de las metástasis cutáneas está también en función de esta vía preferente de diseminación y, en general, las metástasis hematógenas se desarrollan antes que las linfáticas. Además, las metástasis que se producen por vía linfática suelen asentar en un área de piel suprayacente o cercana al tumor primitivo, mientras que las que se producen por vía hematógena suelen aparecer en zonas más distantes.

Clínica

Desde el punto de vista clínico, la morfología de las metástasis cutáneas es muy variable, pudiendo presentarse como pápulas, nódulos, placas o tumores. Habitualmente las lesiones son asintomáticas, aunque en algunos casos pueden mostrar signos inflamatorios o superficie ulcerada. Respecto a la localización, cuando se estudian series amplias, lo más frecuente en ambos sexos es que las metástasis cutáneas aparezcan en la pared anterior del tórax y abdomen, con menor número de casos localizados en la espalda, región lumbar o extremidades. Quizá la explicación de esta particular distribución esté en la mayor facilidad para invadir la superficie cutánea cercana al tumor primitivo, hecho claramente evidente en el carcinoma de mama en la mujer. La localización umbilical y periumbilical de metástasis cutáneas procedentes de vísceras abdominales se explica por las conexiones vasculares y por los residuos embriológicos (uraco, ligamento redondo, conducto onfalomesentérico, etc.) que comunican el ombligo con los órganos del interior de la cavidad abdominal.

Una metástasis umbilical se conoce con el nombre del signo de la hermana María José, en honor a una monja de la Clínica Mayo que fue quien primero llamó la atención sobre este signo clínico.

Existen también algunos tumores que muestran una especial predilección por producir metástasis cutáneas en una determinada localización anatómica y con una peculiar morfología clínica, como la alopecia metastásica en el cuero cabelludo como consecuencia de una metástasis cutánea de un carcinoma de mama o la denominada “nariz de payaso” que aparece como resultado de una metástasis cutánea en la punta de la nariz proveniente de un carcinoma de pulmón, pero en general no existe una relación clara entre la morfología clínica, la localización de la metástasis cutánea y el origen del tumor primitivo.

Un hecho clínico importante es que en la mayoría de los casos, cuando aparecen metástasis cutáneas es un signo de que el proceso neoplásico está ya muy extendido y existen metástasis en muchos otros órganos además de en la piel. Incluso en el pequeño porcentaje de casos en los que la metástasis cutánea es el primer signo de la enfermedad, el pronóstico es muy malo, ya que aunque no haya producido sintomatología anterior, la neoplasia está ya muy diseminada. Habitualmente, una vez que aparecen metástasis cutáneas, la supervivencia del paciente es de sólo unos cuantos meses.

Histopatología

Desde un punto de vista histopatológico, existen cuatro patrones en las metástasis cutáneas de carcinomas viscerales. Lo más frecuente es que la metástasis cutánea muestre un patrón nodular sólido, en el que grandes agregados de células neoplásicas infiltran todo el espesor de la dermis y pueden extenderse al tejido celular subcutáneo.

Otro patrón histopatológico que se observa en las metástasis de adenocarcinomas viscerales consiste en la presencia de estructuras glandulares, tapizadas por un epitelio atípico y que no corresponde a ninguna estructura anexial cutánea.

Un tercer patrón, especialmente frecuente en las metástasis de carcinoma de mama, pero que también puede observarse en las metástasis de otros carcinomas, consiste en la presencia de cordones o hileras de células neoplásicas muy atípicas, a veces de solo una o dos hileras de células, dispuestas intersticialmente entre los haces de colágeno de la dermis.

Finalmente, un cuarto patrón histopatológico consiste en la presencia de émbolos de células tumorales en el interior de la luz de estructuras vasculares, especialmente en el interior de los vasos linfáticos.

Sin embargo, el estudio histopatológico no siempre permite identificar el origen del tumor primitivo, ya que carcinomas viscerales de origen muy diferente pueden mostrar el mismo patrón histopatológico cuando se extienden a la piel. En el mejor de los casos, en el estudio de la biopsia cutánea observamos una serie de hallazgos que nos permiten orientar la búsqueda del tumor primitivo.

Existen casos muy concretos en los que la imagen histopatológica es diagnóstica del origen del tumor primitivo (como por ejemplo la presencia de material coloide en las metástasis cutáneas de carcinomas tiroideos o la observación de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto en las metástasis cutáneas de coriocarcinomas), pero estas son las excepciones. A veces el estudio inmunohistoquímico es de mucha ayuda, ya que nos permite identificar en la biopsia cutánea la producción de determinadas sustancias por parte de las células tumorales que nos indican el origen del tumor primitivo (tiroglobulina en los carcinomas tiroideos, gonadotropina coriónica en los coriocarcinomas, antígeno específico prostático en los carcinomas prostáticos, etc.). Sin embargo, en la mayoría de los casos el estudio histopatológico sólo permite establecer el diagnóstico de metástasis cutánea y el origen del tumor primitivo únicamente se puede determinar mediante el posterior estudio analítico y la exploración con distintas técnicas de imagen. De todas formas, aún con las exploraciones más exhaustivas, en todas las series descritas de metástasis cutáneas existe un porcentaje de casos en los que no llega a identificarse el origen del tumor primitivo y el paciente fallece como consecuencia de la diseminación del proceso metastático sin que podamos precisar con exactitud donde se originó.

Diagnóstico diferencial

Debido a la morfología clínica tan variable de las metástasis cutáneas, que pueden simular tanto procesos inflamatorios o infecciones cutáneas (lesiones eczematosas, erisipeloides, similares a paniculitis, etc.), como otros tumores primitivamente cutáneos, el diagnóstico de metástasis cutánea siempre es histopatológico y los posibles diagnósticos diferenciales clínicos los resuelve el estudio de la biopsia cutánea.

Tratamiento

En los casos en los que la metástasis cutánea es el primer signo del proceso neoplásico hay mucho que hacer y la mayoría de las veces nos tenemos que limitar a un tratamiento sintomático analgésico que haga más llevadera la corta supervivencia de estos pacientes. Terapéuticas más agresivas, como la extirpación quirúrgica de todas las metástasis cutáneas o la radioterapia, no han conseguido alargar la supervivencia de estos pacientes.

Fuentes

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