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Mieloma múltiple

Mieloma múltiple
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Tipo de cáncer de la médula ósea
Clasificación:Enfermedad hematológica
Región de origen:Médula ósea
Región más común:Huesos y Riñones

El Mieloma múltiple (MM), la más representativa y frecuente de las ganmapatías monoclonales, es una enfermedad maligna caracterizada por una proliferación neoplásica de un solo clono de células plasmáticas, las cuales elaboran cantidades anormales de un tipo homogéneo de inmunoglobulina. Afecta en especial a pacientes mayores de 40 años y cursa con dolores óseos, lesiones osteolíticas, anemia y una retrosedimentación acelerada.

La denominación de Mieloma múltiple se debe a que al principio fue considerada como una enfermedad generalizada de la médula ósea. Después se describieron casos con localizacion única ( plamocitoma solitario) y otros en que este tumor se habia desarrolllado fuera del esqueleto, plasmocitoma extramedular.

Historia

En 1846, dos médicos escoceses, Watson y McIntire, enviaron por separados muestras de orina al químico Bence-Jones, uno de los más famosos de Inglaterra en aquella época. Dichas muestras pertenecían a un mismo enfermo, un rico comerciante que orinaba turbio. Dos años más tarde Bence-Jones comunicaba a la real Sociedad de medicina de Londres, el hallazgo de una “sustancia animal” en la orina de dos pacientes, sin saber que se trataba del mismo caso.

Bien lejos estaba de imaginar que el estudio de esa orina lo inmortalizaría.

Posteriormente Kahler preciso el cuadro clínico de la enfermedad. El descubrimiento de la inmunoelectroforesis por Grabar y el de la ultracentrífuga por Svedberg, han sido decisivos en el estudio de esta enfermedad.

Etiología y frecuencia

La causa del Mieloma múltiple se desconoce. Se ha visto con mayor frecuencia en los supervivientes del ataque atómico en la II Guerra Mundial y también en granjeros, trabajadores con maderas, cueros y petróleo.

Desde la introducción por Arinquin 1929, de la técnica de la punción esternal, la enfermedad se diagnostica más a menudo. Incide sobre todo en edades por encima de los 50 años y es rara antes de los 40. El paciente más joven tenía 31 años. Predomina en el sexo masculino,se reporta con mayor frecuencia en la raza negra y se han descrito casos en casi todos los lugares del mundo.

Patogenia

La patogenia del Mieloma múltiple parte del concepto de que una célula plasmática produce un solo tipo de inmunoglobulina, de manera que cuando por razones aún no conocidas ocurre una proliferación neoplásica de un grupo o clonocelular, el resultado será la síntesis de un solo tipo de inmunoglobulina . El Mieloma múltiple es una enfermedad maligna clonal de células B, en la cual las más maduras (células plasmáticas), constituyen generalmente el fenotipo predominante, aunque células B más inmaduras están también afectadas.

Se ha demostrado la importancia de las moléculas de adhesión celular, en su interacción célula-célula y célula matriz, en la evolución del Mieloma múltiple.

Las células se unen a las del estroma de la médula ósea a traves de las moléculas de adhesión y estimulan la secresión de IL-6 por las células estromales de la médula. Como la Il-6 es un factor estimulante de osteoclastos , esta adhesión puede incrementar la destrucción ósea . Por otra parte se disminuye la actividad osteoblástica y se inhibe la formación de nuevo hueso. Una resorsión ósea aumentada junto a una disminución de la formación, es la causa fundamental de la osteoporosis y las lesiones osteoblásticas. Por otra parte la IL-6 es un potente factor de crecimiento de las células plasmáticas.

También se han planteado como contribuyente a las lesiones osteoblásticas los llamados “factores activantes de osteoclastos” IL-1 y FNT ), que son segregados por las células plasmáticas.

Un hallazgo importante en esta afección lo constituye la disminución de la síntesis de inmunoglobulinas normales, lo que hace muy susceptibles a los pacientes a las infecciones. Hoy se acepta que la enfermedad de cadenas ligeras es una variante del Mieloma múltiple, que ocurre en el 20 por ciento de los casos, en ellos el pico monoclonal se encuentra en la orina y esta constituido por cadenas ligeras de tipo kappa o lambda.

En contraste con otros tumores de células B, no han sido encontradas en pacientes con mieloma múltiple alteraciones cromosómicas consistentes, aunque se han reportado múltiples anormalidades citogenéticas.

Síntomas

Los síntomas del Mieloma múltiple se derivan de la proliferación descontrolada de las células plasmáticas en la médula ósea.Dichas células desplazan a las células normales, originando un cuadro de anemia con su [sintomatología] acompañante (cansancio, palidez, taquicardia, sofocos,etc.) Como también se verá afectada la serie blanca en la médula ósea, aparecen infecciones de repetición. También se producen intensos dolores óseos y a veces fracturas espontáneas de los huesos. Se debe a la activación de los osteoclastos mediada por una serie de citocinas. Se produce una osteolisis sin regeneración ósea.

Por lo tanto, al hacer una gammagrafía ósea no veremos focos calientes, adiferencia de metástasis óseas o fracturas, donde se verá una hipercaptacióndel [isotopo radiactivo]. Como consecuencia de la presencia de una proteína anómala (proteína de Bence Jones) en la sangre puede derivarse un daño en los riñones que desencadene una [insuficiencia renal], lo que se agrava por la hipercalcemiadebida a la [osteolisis]. Otras manifestaciones clínicas pueden estar en relación conel aumento de calcio en sangre, compresiones neurológicas, etc.

Además se ha visto relacionado con crioglobulinemias de tipo I, generando a nivel cutáneo afectación de la cara, mucosas, gangrenas, vasculitis livedoides, fenómeno de Raynaud, acrocianosis de los pabellones auriculares...todo explicado por la hiperviscosidad que genera el aumento monoclonal de immunoglobulinas en la sangre periférica. Cuando se da el tratamiento del Mieloma, los pacientes pueden desarrollar anticuerpos contra el Factor VIII, provocando así una hemofilia adquirida.

Diagnóstico

Diagnóstico

El diagnóstico debe realizarse mediante análisis general de sangre y orina, y punción o biopsia de la médula ósea. Asi mismo, debe realizarse un estudio radiológico de los huesos. En la actualidad son imprescindibles los análisis de citometría de flujo, citogenética y biología molecular para el diagnóstico, y determinar correctamente los factores pronósticos individuales de cada paciente con Mieloma múltiple.

Tratamiento

Previamente a iniciar cualquier tratamiento debe realizarse un estadiaje de la enfermedad, para comprobar el grado de afectación y la estabilidad del proceso. En los casos que sea necesario tratar, se realizará con quimioterapia, pudiéndose emplear muy diversos esquemas, dependiendo de los distintos factores pronósticados. Hoy en día se ha demostrado que el autotrasplante de médula ósea es un tratamiento eficaz en aquellos casos en los que esté indicada su realización. Muy recientemente se está comenzando a utilizar la talidomida, con resultados esperanzadores. Los tratamientos más comunes consisten en: Radioterapia: El Mieloma es sensible a la radioterapia, y la reosificación de los defectos del tumor pueden ocurrir dentro de varios meses. La radioterapia se recomienda para el dolor rebelde del hueso,especialmente si el dolor es localizado.

Puede ser dramáticamente eficaz en el alivio de los síntomas.

[Quimioterapia]: - está indicada cuando hay diseminación;- la supervivencia a los 5 años permanece por debajo del 30% Fijación quirúrgica: - El enclavado IM femoral profiláctico: El objetivo del tratamientoes aliviar los síntomas, ya que la quimioterapia e incluso el trasplante raravez llevan a una cura permanente. La remisión completa es poco frecuente.

Las personas con casos leves de la enfermedad, o en quien esel diagnóstico es dudoso, no requieren otro tratamiento que la observación.Algunas personas presentan una forma de la enfermedad de desarrollo lento que toma años antes de causar síntomas y el tratamiento se inicia cuando la enfermedad avanza o causa síntomas.

La quimioterapia y la radioterapia localizada para aliviarlos dolores óseos o tratar un tumor de hueso pueden ser de utilidad. Algunas veces, se usa el trasplante de médula ósea en pacientes jóvenes, pero los resultados a largo plazo de este tratamiento se desconocen.

Hay muchos estudios médicos (ensayos clínicos) para buscar mejores maneras de tratar el Mieloma múltiple y se están probando tratamientos nuevos y prometedores, como la Lenalidomida combinada con Dexametasona, de tal manera que el paciente debe valorar con su hematólogo su participación en dichos estudios.

Se deben tratar los síntomas de calcio sérico elevado y evitar la deshidratación para optimizar la función renal.

Pronóstico

El pronóstico del Mieloma múltiple depende del estado en que se encuentra la enfermedad, y de la edad del paciente. Es potencialmente curable cuando se presenta como un plasmocitoma óseo solitario o como un plasmocitoma extramedular. Antes de utilizarse la quimioterapia, el promedio de supervivencia era cerca de 7 meses, pero con la introducción de la quimioterapia, el pronóstico mejoró significativamente, dándose un promedio desupervivencia de 3 a 5 años y una supervivencia a 10 años del 3%, esta posibilidad ha aumentado conel trasplante de médula ósea.

Fuente

Temas de Medicina Interna, Reinaldo Roca Goderich, Tomo 3, 4ta edición, pag 457- 463