Neumatocele

Neumatocele Concepto: Cavitación parenquimatosa distal que puede determinar la formación de un absceso pulmonar.

Neumatocele. Se define como una cavitación parenquimatosa distal, tanto bronquiolar como alveolar, asociada a un mecanismo valvular que favorece el atrapamiento de aire y la acumulación de éste a nivel intersticial. La sobreinfección bacteriana de esta cavidad es muy frecuente y puede determinar la formación de un absceso pulmonar.

Etiología

Su etiología más común es la infección por Estafilococos y Neumococos, aunque existen otros gérmenes y agentes infecciosos (Klebsiella, E. coli, H. influenzae, Legionella, Viral, Pneumocystis jiroveci, Micosis (Criptococo y Aspergillus que pueden producir este tipo de lesiones, así como otras etiologías no infecciosas.

Cuadro Clínico

En el mayor por ciento de los casos el neumotocele es un hallazgo imagenólogico en el curso de una neumonía durante las 2 a 3 semanas de su evolución. En ocasiones, el aumento de aire dentro de la cavidad se incrementa progresivamente, comprimiendo zonas adyacentes que se hacen atelectásicas, pudiendo producirse un conflicto de espacio grave con compromiso de la función respiratoria, dando lugar a una insuficiencia cardiopolmunar que necesita terapéutica urgente.

Otras veces la presión del neumatocele aumenta de manera que conduce a su ruptura entre las 2 hojas de la pleura, con una fístula broncopleural o no, creándose un neumotórax a tensión con sus manifestaciones clínicas de polipnea y tiraje progresivo, abombamiento del hemitórax afectado (en el lactante) hipersonoridad de ese lado y disminución del murmullo vesicular con desviación del mediastino hacia el lado opuesto, dificultad ventilatoria y circulatoria en el otro pulmón que se traduce en insuficiencia cardiorespiratoria y hasta la muerte si no se actúa rápidamente. Mas raramente se puede infectar la cavidad produciéndose las manifestaciones clínicas y radiológicas de un abceso pulmonar.

Diagnóstico Positivo

El diagnóstico positivo esta dado por el interrogatorio buscando los antecedentes que proceden al cuadro clínico que se presenta. Sin embargo el estudio imagino lógico es el que confirma la existencia de la entidad. En la radiografía de tórax, se encontrará una o más de una cavidad con aire en su interior y de bordes finos sin signos inflamatorios que aumentan hasta cierto punto, disminuyendo después progresivamente en algunas semanas. Se puede seguir por ultrasonido.

Cuando la evolución no es satisfactoria (menos frecuente) se observa una cavidad con aumento progresivo y desviación de las estructuras del mediastino hacia el lado opuesto (que aparece congestivo). Cuando existe neumotórax se observará radiotransparencia mayor o menor según la severidad del proceso con el pulmón atelectasiado y desviación del mediastino hacia el otro lado, en casos severos. En neumatoceles infectados secundariamente el cuadro radiográfico y clínico será el correspondiente a un absceso pulmonar.

Complicaciones

• Neumotórax
• Fístula Broncopleural
• Atelectasia Severa
• Absceso pulmonar
• Insuficiencia cardiorrespiratoria.
• Muerte

Conducta a seguir

La conducta habitualmente es expectante aunque el tamaño de la cavidad hay que seguirlo evolutivamente por imagenología (particularrmente el ultrasonido). Cuando hay un conflicto de espacio da buenos resultados la técnica de Monaldi: Pleurotomía mínima con colocación de un catéter en el interior de la cavidad, que se conecta con un sistema de drenaje sellado; esto ocasiona la disminución progresiva de la cavidad hasta la desaparición casi o totalmente en pocos días sin dejar secuelas clínicas, ni imagenológicas.

Los mismo se realizará si existe una fístula broncopleural o en un neumotórax, pudiendo utilizarse una aspiración con presión negativa baja (menor de 8 cms de agua), un drenaje sellado o un drenaje abierto al exterior (si hay fístula broncopleural).

Los neumatoceles infectados secundariamente se tratarán como absceso pulmonar Hoy en día con la Toracoscopia vídeo asistida, es posible solucionar la mayoría de estas complicaciones con menor riesgo y mejor evolución.

Observación y seguimiento cuando:

• No haya síntomas.
• La afectación sea menor al 50% del hemitórax afectado.
• La tolerancia al seguimiento sea buena.

Drenaje mediante punción guiada por imagen, ó toracoscopia video asistida si:

• La afectación es mayor del 50% del hemitórax afectado.
• Hay presencia de atelectacias severas.
• Mala tolerancia al seguimiento.
• Hay presencia de un abceso con una pared fina.
• Hay fístula broncopleural.
• Tras seis meses de seguimiento no se ha reducido el tamaño del neumatocele.

Fuente

• American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics. Oct 2006.Volume 118 Number 4; 1174 -1789.
• Bresse C. Bronchiolitis Pag 710 -16 In :Mandell , Douglas and Bennett Principles and Practice of Infectious Diseases 6th Ed. Churchill Livingstone, New York, London. 2006.
• González Valdés J. Bronquiolitis Pag 893 – 899 en Pediatría Tomo III Autores Cubanos Editorial de Ciencias Médicas (ECIMED) La Habana 2007.
• Maffey A. Nuevos Virus asociados a Infecciones Respiratorias agudas. Arch Argent Pediatr 2008 ; 106 (4): 341- 350.
• Yanney M and Vyas H. The treatment of bronchiolitis. Arch. Dis. Child. 2008 ; 93 ; 793- 798.