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Osteoporosis

Osteoporosis
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Osteoporosis o hueso poroso: Se debe a una disminución de la masa ósea que no suele presentar síntomas y casi siempre se descubre cuando se produce una fractura.

Definición

Patología que afecta a los huesos y está provocada por la disminución del tejido que lo forma, tanto de las proteínas que constituyen su matriz o estructura como de las sales minerales de calcio que contiene. Como consecuencia de ello, el hueso es menos resistente y más frágil de lo normal, tiene menos resistencia a las caídas y se rompe con relativa facilidad tras un traumatismo, produciéndose fracturas o microfracturas.

Descripción

Los huesos están sometidos a un remodelado continuo mediante procesos de formación y reabsorción, y también sirven como reservorio de calcio del organismo. A partir de de los 30,35 años de edad de una persona existe de forma natural una progresiva de pérdida de la masa ósea en pequeñas cantidades. Cuando la pérdida progresiva se acelera, lo cual ocurre en ciertas enfermedades o hábitos de vida, la masa ósea aumenta y el sistema óseo queda más vulnerable a fracturas. La ostoporosis es la principal causa de fracturas de huesos de la muñeca, columna y cadera en mujeres después de la menopausia. Una osteoporosis puede producir con el tiempo una escoliosis.

Causas

A lo largo de la vida, a medida que se destruye el hueso, se va formando hueso nuevo, manteniendo un equilibrio. Este proceso se denomina remodelado óseo. A partir de la tercera década, el proceso de remodelado cambia, y la formación de hueso nuevo se hace más lenta, por lo que se produce de manera natural una disminución de la masa del hueso. Cuando esta pérdida de masa ósea se hace más severa se produce osteoporosis.

Existen varias causas de la osteoporosis, o mejor dicho, varios factores que favorecen su aparición:

  • Envejecimiento: la edad avanzada, por sí misma, produce una disminución en la cantidad del hueso, por lo que cualquier persona puede padecerla. El riesgo es mayor a partir de los 50 años.
  • Factores genéticos: existen genes relacionados con el desarrollo de la masa ósea, por lo que la incidencia de la enfermedad es mayor en aquellas personas cuyos familiares directos tienen historia previa de fracturas (padres o abuelos).
  • Dieta pobre en calcio: el calcio es un alimento fundamental en la formación del hueso. Se encuentra sobre todo en la leche y derivados lácteos como quesos, yogures, etcétera, y también en otros alimentos como pescado azul y frutos secos.
  • Sexo femenino: las mujeres tienen un riesgo cuatro veces mayor que los hombres de desarrollar osteoporosis, especialmente tras la menopausia. Esto es debido a la reducción del número de estrógenos (hormonas femeninas que intervienen en la formación de masa ósea) en esta etapa, que favorece una disminución en el remodelado del hueso. Existe más probabilidad de padecer osteoporosis si la menopausia se produce antes de los 40 años (menopausia precoz), debido por ejemplo a la extirpación quirúrgica de ambos ovarios, o cuando falta la menstruación (llamado amenorrea) en deportistas, o en casos de anorexia nerviosa por pérdida importante de peso. Además, las mujeres tienen una mayor esperanza de vida que los hombres y, en general, su cantidad de masa ósea es menor (especialmente en mujeres excesivamente delgadas).
  • Raza: más frecuente en caucásicos y asiáticos.

Algunas patologías: hay enfermedades que pueden desencadenar osteoporosis, como el hipertiroidismo o el Síndrome de Cushing.

  • Inmovilización prolongada: ya sea por enfermedad o por un estilo de vida sedentario. El ejercicio es uno de los estímulos para la formación del hueso.
  • Algunos medicamentos: por ejemplo el uso prolongado de esteroides, corticoides, antiepilépticos o fármacos para el tiroides.
  • El exceso de tabaco, alcohol o café.

Síntomas

La osteoporosis suele cursar de manera asintomática hasta que se produce una fractura. Las más frecuentes son las fracturas de las vértebras, y una gran mayoría son asintomáticas y se diagnostican de manera accidental por una radiografía, u otra prueba de imagen que se solicita por otro motivo. Cuando presentan síntomas, suelen cursar con dolor agudo o crónico (duración de más de seis meses), deformidades en la columna (cifosis progresiva o como se conoce popularmente, chepa o joroba) y disminución de la talla. Se localizan sobre todo en la mitad inferior de la columna dorsal y en la mitad superior de la columna lumbar.

Las fracturas de cadera son también muy prevalentes y afectan al 15% de las mujeres y al 5% de los hombres de más de 80 años. Generalmente son consecuencia de una caída, y cursan con dolor agudo e incapacidad para movilizar la extremidad afectada. A menudo el tratamiento de este tipo de fracturas es quirúrgico, por lo que es una causa frecuente de ingreso hospitalario en personas ancianas.

Existen, por lo tanto, las siguientes formas de comienzo o síntomas que pueden indicar la presencia de osteoporosis:

  • Detección en personas asintomáticas y sin historia de fracturas previas que presentan múltiples factores de riesgo (pérdida de la menstruación antes de los 40 años, o tras cirugía de extirpación de los ovarios, historia familiar de osteoporosis o fracturas, dieta inadecuada pobre en calcio, estilo de vida sedentario, abuso de alcohol o tabaco, o tratamiento prolongado con determinados fármacos).
  • Presentar fracturas de repetición de huesos largos (húmero, fémur o radio a nivel de la muñeca) de manera espontánea, o ante mínimos golpes o caídas.
  • Padecer fracturas vertebrales por un pequeño movimiento (toser, estornudar o agacharse) o incluso sin relación con ningún desencadenante.

Como consecuencia de fracturas vertebrales repetidas se puede producir, sobre todo en edades más avanzadas, una mengua de la talla o aparición de joroba (por disminución de la altura de los cuerpos de las vértebras).

Clasificación de la enfermedad

La osteoporosis existente en dos grandes grupos: osteoporosis primaria y secundaria.

Osteoporosis primaria: Involutiva o senil (la fractura más frecuente es la vertebral):

  • Tipo I o postmenopáusica (mujeres de 51-75 años): las fracturas más características son las vertebrales y las del segmento distal del antebrazo o muñeca (denominadas fracturas de Colles).
  • Tipo II (mujeres y varones de más de 70 años): las fracturas más características son las de cuello femoral o cadera, extremidad proximal del húmero u hombro, las de la tibia y la pelvis.
  • Idiopática: característica de personas jóvenes; no se conoce la causa. Afecta por igual a ambos sexos, y se caracteriza por la aparición brusca de dolor óseo y fracturas ante mínimos traumatismos.

Osteoporosis secundaria: Favorecida por factores alimentarios (dieta baja en calcio o problemas en la absorción del mismo), enfermedades endocrinológicas (diabetes mellitus, hiperparatiroidismo o hipertiroidismo), enfermedades metabólicas (intolerancia a la lactosa), amenorrea o falta de la menstruación (deportistas o anorexia nerviosa), enfermedades genéticas, uso prolongado de determinados fármacos, en algunos tumores (mieloma múltiple o metástasis), enfermedades del hígado, alcoholismo, insuficiencia renal crónica o por inmovilización.

Tratamiento

El tratamiento se basa en recomendar una cantidad adecuada de calcio en la dieta, la práctica de ejercicio físico y el empleo de medicamentos que contribuyan al mantenimiento o aumento de la masa ósea. Los principales fármacos que se utilizan son las sales de calcio solas o asociadas a vitamina D, bifosfonatos, ranelato de estroncio, raloxifeno, teriparatida, denosumab, calcitonina y tratamiento hormonal con estrógenos.

Los bifosfonatos constituyen el grupo de fármacos más empleado, dentro de esta familia de medicamentos se encuentra el ácido alendrónico (alendronato), risedronato e ibandronato.

Dieta, suplementos de calcio y vitamina D

El calcio es necesario para hacer posible el crecimiento óseo, la reparación ósea y mantener la fortaleza del hueso y es un aspecto del tratamiento de la osteoporosis. Las recomendaciones de ingesta de calcio varían dependiendo del país y de la edad; para individuos con alto riesgo de osteoporosis mayores de 50 años, la cantidad recomendada por las Agencias de Salud de EE. UU. es de 1.200 mg por día. Los suplementos cálcicos se pueden usar para incrementar la ingesta dietaria, y su absorción se optimiza tomando en varias y pequeñas (500mg o menos) dosificaciones durante el día.

El rol del calcio en prevenir y tratar la osteoporosis no está claro, algunas poblaciones con extremadamente bajas ingestas de calcio tienen bajas tasas de fractura ósea y otros con mucha ingesta de calcio tanto de leche como de sus derivados tienen muchas fracturas de huesos. Otros factores, como la ingesta de proteínas, sal, vitamina D, ejercicio, exposición al sol, también influyen en la mineralización ósea, haciendo de la ingesta de calcio, un factor entre muchos en el desarrollo de la osteoporosis.

Algunos estudios muestran que una gran ingesta de vitamina D reduce el número de fracturas, sin embargo, otras investigaciones no han confirmado estas conclusiones, por lo que este aspecto del tratamiento es motivo de debate.

El aporte de calcio es esencial para mantener los huesos fuertes y saludables durante toda la vida. En determinadas épocas, crecimiento, embarazo, menupausia, las necesidades de calcio son mayores.

Necesidades diarias de calcio

  • Adolescentes 1.200mg/día
  • Adultos 800mg/día
  • Embarazo 1.200mg/día
  • Menopausia 1.500mg/día

En la dieta habitual, la leche y los derivados lácteos (queso, yogur, natillas, helados,...) así como algunos frutos secos (almendras y avellanas) son las mejores fuentes de calcio. En la práctica, lo cierto es que alimentos ricos en calcio suelen consumirse de forma deficitaria en la dieta diaria. Cuando la dieta habitual no aporta el calcio necesario, debe recurrirse a los suplementos. En este caso será su médico quien mejor podrá orientarle sobre el tipo de suplemento en calcio más indicado para Vd. así como la dosis, forma de administración y tiempo de tratamiento.

En las mujeres menopáusicas, además de este suplemento de calcio, puede ser muy beneficioso el llamado Tratamiento Hormonal Sustitutivo que indicado y controlado por su ginecólogo, se ha demostrado que es muy eficaz para prevenir la pérdida postmenopáusica de hueso y también para prevenir fracturas osteoporóticas.

Ejercicio físico

Múltiples estudios confirman que mantenerse en el peso ideal y realizar periódicamente ejercicio físico aeróbico o ejercicios de resistencia, pueden mantener o incrementar la densidad ósea (DO) en mujeres posmenopáusicas. Muchos investigadores han evaluado que tipos de ejercicio son los más efectivos en mejorar la DO y otras mediciones de la calidad ósea, sin embargo los resultados varían.

Un año de ejercicios regulares logra incrementar la densidad ósea y el momento de inercia de la tibia proximal en mujeres normales potmenopáusicas. Caminatas, entrenamiento gimnástico, stepping, jumping, endurance y ejercicios de fuerza, resultan en un significativo incremento de las densidades óseas de la segunda a la cuarta vértebras lumbares en mujeres osteopénicas posmenopáusicas. Otros beneficios del ejercicio físico incluyen mejoras en el equilibrio y reducción en el riesgo de caídas.

Bifosfonatos

En osteoporosis confirmadas, este grupo de fármacos pertenece a la primera línea de tratamiento y son las más utilizados y los que disponen de mayor experiencia de uso. Los más empleados son el ácido alendrónico 10mg por día o 70mg a la semana, ácido risedrónico 5mg/día o 35mg /semana, ácido ibandrónico 150mg una vez al mes, o ácido zoledrónico 5mg una vez al año por vía intravenosa.

Los bifosfonatos orales presentan una absorción relativamente baja, no debe ingerirse alimentos o líquidos en los 30 minutos siguientes a su administración. Pueden producir efectos secundarios como esofagitis y en raras ocasiones osteonecrosis del maxilar. El ácido zoledrónico que se administra una vez al año por vía intravenosa no presenta los problemas de intolerancia oral, pero causa con frecuencia como efecto secundario un cuadro postadministración de dolores articulares y fiebre que no reviste gravedad.

Teriparatida

La teriparatida es un análogo de la hormona paratiroidea humana que está constituido por una secuencia de 34 aminoácidos que corresponden al fragmento activo de la hormona natural, es un medicamento formador de hueso nuevo y está indicado en el tratamiento de la osteoporosis. Se utiliza principalmente en pacientes con osteoporosis establecida y antecedentes de fractura, con una masa ósea particularmente baja o con varios factores de riesgo de fracturas.

Se administra una inyección diaria de 20 microgramos por vía subcutánea. En algunos países únicamente está autorizada su utilización, si los bifosfonatos no han sido eficaces o están contraindicados. La teriparatida está contraindicada en diversas circunstancias, como el embarazo, la enfermedad de Paget, el hiperparatiroidismo y los tumores malignos que afectan al hueso.

Ranelato de estroncio

El ranelato de estroncio oral es una alternativa de tratamiento oral. Es eficaz en la prevención de fractura vertebral pero no de la fractura de cadera. Actúa estimulando la proliferación de osteoblastos e inhibiendo de la proliferación de osteoclastos.

Se administra por vía oral a una dosis de 2g diarios. No tiene los efectos secundarios de los bifosfonatos pues no provoca síntomas gástricos ni esofágicos, sin embargo, se ha comprobado que provoca un incremento en el riesgo de tromboembolismo venoso y puede ocasionar reacciones dermatológicas graves. Su uso aún no está autorizado en los Estados Unidos.

Reemplazo hormonal

Estrógenos: Aunque se sabe que el tratamiento con estrógenos es efectivo para detener la pérdida de contenido mineral del hueso en la mujer a partir de la menopausia, su administración como tratamiento de la osteoporosis no está recomendada en la actualidad, debido a la posibilidad de efectos secundarios graves y existir otras alternativas más seguras. Por ello la terapia estrogénica o terapia hormonal de la menopausia no se debe emplear para el tratamiento de la osteoporosis.

Testosterona: En hombres hipogonadales, la administración de testosterona mejora la cantidad y calidad ósea, sin embargo no existen estudios sobre sus efectos en reducción de fracturas o en hombres con un nivel normal de testosterona.

Raloxifeno

El raloxifeno es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos. Los medicamentos de este grupo terapéutico se unen a los receptores estrogénicos de las células, simulando la actividad de los estrógenos en ciertos tejidos. El raloxifeno actúa sobre el hueso donde disminuye la reabsorción ósea de los osteoclastos y hace más improbable que se produzca una fractura vertebral, sin embargo no afecta a la incidencia de fractura de cadera.

Denosumab

El denosumab es un medicamento que pertenece al grupo de los anticuerpos monoclonales. En junio del 2010 su utilización fue aprobada en Estados Unidos por la FDA para ser empleado en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas. Su mecanismo de acción se basa en la unión a un receptor celular llamado RANKL, impidiendo su activación, lo que ocasiona una inhibición en la formación de osteoclastos y en su funcionalidad. Los osteoclastos son células que están implicadas en la pérdida de masa ósea y por la tanto favorecen la aparición de fracturas.

Pronóstico

Los pacientes con osteoporosis tienen una tasa de mortalidad aumentada debido a la mayor probabilidad de que se produzcan fracturas. Las fracturas de cadera ocasionan disminución de la movilidad y provocan diversas complicaciones, como trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar y neumonía. La tasa de mortalidad a los 6 meses de producirse una fractura de cadera es de aproximadamente 13,5%, y al menos el 13% de las personas que la sufren necesitan ayuda permanente para poder desplazarse.

Las fracturas vertebrales, tienen menor impacto sobre la mortalidad que las de cadera, pero pueden dar lugar a deformidades y ocasionan dolor crónico difícil de controlar. Las fracturas vertebrales múltiples pueden conducir a grave lordosis y cifosis de la columna vertebral, el aumento de presión sobre los órganos internos pueden disminuir la capacidad respiratoria. Las fracturas osteoporóticas se asocian pues, en general, con una disminución de la calidad de vida.

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