Procesos inflamatorios benignos de la mama
| ||||||
Procesos inflamatorios benignos de la mama. Los procesos inflamatorios benignos de la mama representan un capítulo importante en la patología de esta glándula. Afectan preferentemente a mujeres en edad fértil y el diagnóstico de algunas de estas lesiones puede resultar sencillo y su tratamiento no ofrecer dificultades, sin embargo en otros casos existen serios problemas, tanto para identificar el tipo de lesión como para determinar su adecuada conducta terapéutica. Afortunadamente, la mayoría de las lesiones inflamatorias mamarias finalmente demostrarán ser benignas. No obstante, el médico debe estar vigilante excluyendo en cualquier lesión la posibilidad de cáncer mamario. Cuando se enfrenta clínicamente una lesión sospechosa y su estudio no resulta totalmente clarificador, no debe postergarse la realización de una biopsia. En este artículo se revisan algunos conceptos sobre los procesos inflamatorios benignos más habituales de la mama, con especial énfasis en las bases del diagnóstico y las principales tendencias en su manejo y tratamiento
Sumario
Introducción
La glándula mamaria puede ser afectada por numerosos procesos inflamatorios benignos de distinto origen. Estos ocurren preferentemente en mujeres en edad reproductiva. Su importancia radica fundamentalmente en su frecuencia, así como en los problemas tanto diagnósticos como terapéuticos que suelen presentarse. Frente a cualquier cuadro inflamatorio de la mama, siempre existe la necesidad de establecer un diagnóstico diferencial con el cáncer inflamatorio de mama. Las características clínicas que manifiesta la lesión son herramientas muy valiosas para lograr esta diferenciación. Existen varias clasificaciones de los procesos inflamatorios benignos de la mama entre las cuales se incluyen:
- Sépticos o bacterianos
- Asépticos o inflamatorios
También pueden ser divididos de acuerdo al sitio de su localización en:
- Periféricos
- Centrales (a nivel de la areola)
Además pueden ser catalogados como:
- Puerperales
- No puerperales
Para esta comunicación, con fines didácticos, agruparemos los procesos inflamatorios benignos de la mama en agudos y crónicos donde están incluidos la mayoría de los tipos de mastitis, teniendo en consideración que existen varias controversias en algunas condiciones clínicas particulares.
Procesos inflamatorios agudos de la mama
La mama puede ser asiento de diversas infecciones agudas por diferentes agentes bacterianos. La más importante por su frecuencia es la mastitis de la mujer lactante.
Mastitis Aguda Puerperal
Es un proceso inflamatorio de la glándula mamaria, secundario a un foco infeccioso aparecido durante la lactancia, usualmente a los pocos días o semanas después del parto. Se trata de un cuadro doloroso para la madre que amamanta, el cual entorpece la lactancia materna y el cuidado del recién nacido. La incidencia mundial de mastitis puerperal está en disminución, las variaciones en los datos dependen de diferencias en los reportes o sitios geográficos. Entre los factores que influyen en la disminución de la incidencia se incluye el uso precoz de antibióticos y, en especial, la educación realizada conducente a un correcto cuidado del pezón, un tratamiento oportuno de las grietas o heridas de éste, y el fomento de técnicas adecuadas de amamantamiento. La mastitis, en la actualidad, se ve aproximadamente en el 2,5% de las madres que amamantan. Alrededor del 10% de los casos evolucionarán a la formación de abscesos. La incidencia de mastitis puerperal sería igual en mujeres primíparas y en multíparas, aunque algunos autores señalan que sería más frecuente en las primeras, explicado por la falta de experiencia en los cuidados de la mama. Algunos reportes sugieren que la multípara con historia de mastitis, tiene 3 veces más probabilidades de hacer mastitis puerperal en embarazos subsecuentes.
Patogenia
Para que se produzca una mastitis aguda durante la lactancia necesariamente deben concurrir dos condiciones 1. Algún grado de retención láctea. 2. Una puerta de entrada de gérmenes, la que generalmente corresponde a una grieta del pezón o los propios conductos mamarios que pueden ser colonizados por microorganismos de la región orofaríngea del lactante, los que a su vez son adquiridos fundamentalmente por contaminación en las maternidades. El proceso se ve favorecido por la retención láctea, el desaseo, un deficiente estado nutricional y la posible inmunodeficiencia posparto de la madre. Si el proceso infeccioso no se detiene, inevitablemente se llegará a la formación de un absceso. Una vez producida la colonización de la leche retenida y el desarrollo de los gérmenes en el tejido mamario, la infección puede producir un verdadero flegmón o celulitis de todo el órgano, es decir una mastitis difusa, o producir abscedación del área en que se retuvo la leche. En gran medida, la forma de evolución de la mastitis depende del germen agresor, siendo también determinada por la forma y oportunidad del tratamiento
Tipos de mastitis aguda puerperal
Se describen dos formas de mastitis puerperal
- Forma esporádica. Se presenta en mujeres no hospitalizadas. Es una infección aguda que afecta el tejido conectivo y adiposo interlobular. La vía de entrada de la infección es usualmente una grieta en el pezón. El cuadro clínico se traduce en dolor localizado, hipersensibilidad, eritema y fiebre. La leche no se infecta. El germen causal más frecuente es el Staphylococcus aureus.
- Forma epidémica. Se describe con frecuencia en mujeres hospitalizadas. Es una infección severa del sistema glandular mamario, con síntomas y signos semejantes pero mucho más agudos que la mastitis esporádica. La infección es transmitida por una persona portadora del Staphylococcus aureus al lactante, quien la traspasa al sistema ductal de la madre. Como el desorden inflamatorio involucra principalmente el componente glandular del parénquima mamario, es corriente observar pus saliendo del pezón.
- Gérmenes involucrados
En el 98% de los casos el agente causal es Staphylococcus aureus. Se ha descrito con mucho menos frecuencia el Streptococcus pyogenes y excepcionalmente, bacilos gram negativos como Salmonella
Cuadro clínico
Se presenta de preferencia en el primer período de la lactancia (2ª a 6ª semana después del parto) y en la mayoría de los casos es unilateral. Inicialmente aparece dolor local, sensación de tensión mamaria, casi siempre acompañada de fiebre alta, cefalea y calofríos. Posteriormente, la mama aumenta difusamente de volumen por la retención láctea asociada y asoman los signos inflamatorios como enrojecimiento, calor local y a veces edema cutáneo. Se aprecia una celulitis del tejido conectivo periglandular que de no mediar un tratamiento oportuno, puede evolucionar a la formación de abscesos. Estos últimos se perciben como masas que tienden a ocupar una posición periférica en la mama, que se van haciendo fluctuantes y que tienden a buscar salida hacia el exterior
Diagnóstico
Se establece principalmente sobre la base del cuadro clínico y el examen físico, corroborado con ayuda del laboratorio. En los abscesos el proceso infeccioso y su agente causal se confirman con el cultivo de la secreción purulenta. El cultivo cuantitativo y recuento de leucocitos9 en la leche es un estudio engorroso y poco práctico. En una retención láctea con signos inflamatorios y/o fiebre, es recomendable abordar el cuadro como una mastitis aguda inicial y tratarla como tal.
Diagnóstico diferencial
- Retención láctea. Inicialmente el diagnóstico diferencial con esta condición es difícil, puesto que también se produce dolor, aumento de volumen difuso de la mama, signos inflamatorios cutáneos y a veces fiebre. Sólo la vigilancia estricta definirá cuándo el cuadro presenta evidencias de una infección de la glándula.
- Cáncer inflamatorio. Es poco habitual que un cáncer de mama concurra con una mastitis aguda puerperal, sin embargo ante la menor sospecha de una neoplasia maligna, es perentorio precisar el diagnóstico sin tardanza. Planteada la duda clínica, a veces es suficiente una punción aspirativa, puesto que si consigue extraer gotas de pus se fundamenta el diagnóstico de mastitis. En caso de persistir la sospecha hay que tener presente que la mamografía tiene utilidad limitada, debido a la hiperdensidad del tejido glandular lactante, lo que disminuye considerablemente la sensibilidad de este examen. La ecografía mamaria presta mayor utilidad puesto que define las características físicas de la masa en evaluación y puede sugerir su naturaleza benigna o maligna. La citología por punción aspirativa la mayoría de las veces es exitosa en demostrar la naturaleza benigna o maligna de la lesión, sin embargo los cambios propios de la mama lactante pueden alterar el aspecto citológico por lo cual se requiere de un citólogo con experiencia. Si es necesario llegar a una biopsia la técnica quirúrgica debe ser meticulosa, especialmente en la hemostasia. Hay que minimizar complicaciones como infección y fístulas, para lo cual resulta beneficioso suprimir la lactancia antes de efectuar el procedimiento.
- Cáncer de mama. Algunas formas clínicas de mastitis agudas de evolución tórpida llevan a la formación de una masa indurada que simula clínica y mamográficamente un carcinoma. El diagnóstico se puede hacer por citología o biopsia.
Tratamiento
Una vez iniciado el cuadro el tratamiento debe ser enérgico, intentando evitar la abscedación. Los objetivos básicos son mejorar el vaciamiento de la mama y eliminar el germen causante.
Tratamiento médico
Debe ser instaurado en las primeras horas de iniciado el cuadro, cuando el proceso infeccioso aún es difuso, e incluye:
- Analgésicos y antiinflamatorios no esteroidales.
- Suspensión glandular con el fin de disminuir el dolor.
- El uso del frío local puede ser útil en las primeras horas, puesto que tiene un efecto analgésico.
- Extracción de la leche, a través de la succión por parte del niño y si no es posible con extractores (pezonera).
- Mientras sea posible no se debe interrumpir la lactancia. Cuando esto no sea factible se puede frenar mediante restricción hídrica y uso de bromocriptina.
- Tratamiento de la infección mediante antibióticos. Considerando que en el 98% de los casos el agente infeccioso es Staphylococcus aureus, habitualmente se inicia el tratamiento con cloxacilina 1 g c/6- 8 horas oral. En casos más severos la paciente se debe hospitalizar y recibir tratamiento antibiótico endovenoso. Si no es posible usar cloxacilina se debe evaluar el uso de otros antibióticos como cefradina (alergia cruzada con penicilinas), lincomicina o vancomicina.
Quirúrgico
Se considera que si al cabo de 3 días la mastitis no ha mejorado, es muy probable que haya progresado a un absceso y se debe suspender la lactancia. Abscesos pequeños pueden ser susceptibles de vaciarse por punción, sin embargo este método muchas veces resulta insuficiente. Cuando ya han pasado algunos días, seguramente la pared fibrosa del absceso no permitirá que éste se colapse. En la mayoría de los casos hay que recurrir a la cirugía practicando vaciamiento del pus, lavado de la cavidad y drenaje. - Hay que procurar el uso de anestesia general, ya que permite un mejor vaciamiento, desbridamiento de tabiques y aseo. Si ello no es factible se recurre a la anestesia local, utilizando lidocaína al 2% en el sitio en que se realiza la incisión, asociado a sedación. Una incisión apropiada es aquella que permite un amplio vaciamiento del absceso, lavado de la cavidad e instalación de drenes. Debe realizarse en la zona más fluctuante y de mayor declive. Si es posible se realiza una incisión estética (periareolar o submamaria). - Desbridamiento del tejido mamario comprometido y luego lavado de la cavidad con suero fisiológico. - Drenes blandos tipo penrose. - Curaciones hasta que ceda la supuración y se cierren la cavidad y la herida. El tratamiento quirúrgico necesariamente se debe asociar a un tratamiento antibiótico, inicialmente endovenoso con cloxacilina como antibiótico de elección.
