Disfonía

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Disfonía
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alteración de la voz que perturba la comunicación

Disfonía. También conocido como ronquera o afonía, es un cambio en el tono de la voz, percibido por el paciente y su entorno, que se produce por una mala vibración de una o ambas cuerdas vocales. Esta vibración es defectuosa y la voz sale con alteraciones (voz ronca, rasposa, apagada, entrecortada ). Este trastorno indica patología laríngea, y no debe confundirse con otras alteraciones de la voz que se producen por una modulación inadecuada de la misma en el área orofaríngea, como puede ser la rinolalia abierta o cerrada, la faringolalia o déficit fonatorio derivado de enfermedades que afectan la capacidad pulmonar.

Fisiología laríngea

Las 3 funciones fundamentales de la laringe son:

Protección: Actúa como un esfínter evitando la entrada de cualquier cosa a la vía aérea, excepto el aire, a través del cierre del vestíbulo laríngeo y de la glotis.

Respiración: Dilatación activa de la apertura laríngea.

Fonación: Vibración de las cuerdas vocales que es modulada por el aparato articulatorio y la caja de resonancia: nariz, boca y faringe.

Los 4 componentes esenciales del mecanismo de la voz humana pueden ser explicados de la siguiente manera:

La energía propulsora es generada por la fase espiratoria del aparato respiratorio, que hace las veces de activador. El aire espirado se acumula debajo de la glotis cerrada y hace que las cuerdas vocales vibren a frecuencias variables. La columna aérea vibrátil así generada se modela de acuerdo con el timbre sonoro altamente individual y muy variable de cada locutor. Esta modulación tiene lugar en el resonador que está en el tracto vocal supraglótico. Por último, la corriente aérea vocal se modela en un sinnúmero de vocales y de consonantes sonoras del lenguaje humano mediante movimientos rápidos pero precisos del articulador: paladar, lengua, dientes y labios.

Todos estos movimientos aprendidos son dirigidos por el mecanismo cerebral total que proviene de la actividad cortical consciente sobre los diversos niveles del mesencéfalo y va a los núcleos bulbares, con sus nervios craneales eferentes; de ahí la continua influencia de los fenómenos psíquicos y neurales sobre las funciones vocales en la salud y la enfermedad.

La voz

La voz se produce a través del aire que al ser expulsado de los pulmones, origina una presión aérea laríngea (subglótica) suficiente para hacer vibrar las cuerdas vocales. Este sonido es luego amplificado y reforzado por las cavidades de resonancia, produciéndose el timbre de la voz.

Desde el punto de vista profesional la función fonatoria laríngea se produce por el cierre de la glotis por el músculo interaritenoideo, ayudado por otros músculos laríngeos como los cricotiroideos, que desplazan los cartílagos aritenoides hacia arriba y adentro durante la espiración, tensando las cuerdas vocales. La voz se produce durante la espiración gracias a la vibración de las cuerdas vocales, pero el sonido que sale de la glotis no es nuestra voz, ya que ésta es el producto de la resonancia de éste sonido emitido por la glotis después de pasar por las cavidades de resonancia supraglóticas, faríngeas y nasales.

Tipos de voces disfónicas

Los tipos de voces disfónicas que puede apreciar el explorador son las siguientes, según la clasificación clásica:

Voces disfónicas Factores determinantes

1 Voz apagada --------- Cierre glótico ineficaz

2 Voz sofocada -------- Buena vibración glótica, pero mala resonancia debido a una tumoración que ocupa el vestíbulo laríngeo.

3 Voz ronca --------- En cualquier afección glótica de forma inespecífica.

4 Voz leñosa --------- Voz de timbre áspero, que se atribuye al cáncer glótico.

5 Voz bitonal --------- Debida a una vibración anómala de las cuerdas vocales, causada por una parálisis recurrencial o la presencia de una tumoración glótica que se interponga de forma inconstante en el cierre vocal.

6 Voz eunucoide --------- Voz anormalmente aguda en el hombre adulto.

7 Voz quebrada --------- Se atribuye en el anciano a una falta de tono del músculo interaritenoideo.

8 Fatiga vocal --------- Aparece por la noche en los profesionales de la voz.

9 Voz a sacudidas --------- No tiene su origen en un trastorno laríngeo, sino en alteraciones neurológicas, como síndromes bulbares, pseudobulbares o parkinsonismos.

10 Voz áfona --------- Ausencia completa de voz. Puede tener su origen en una causa orgánica, pero en la práctica clínica es muy frecuente la afonía psicógena, donde la voz se convierte en un susurro.

Epidemiología

Esta patología vocal que es obviamente multifactorial, requiere de un enfoque integral, considerando el estudio de todos los factores involucrados: laborales, sicológicos y orgánicos. Los desórdenes de la voz son una fuente de preocupación creciente así como la calidad de la voz normal es una demanda social de la población en los países desarrollados en dónde la voz es un recurso esencial en el ejercicio profesional.

Además, la exposición creciente a ciertos factores patogénicos como fumar, abuso del alcohol, la contaminación atmosférica, y la contaminación acústica, y otros problemas como reflujo gastroesofagolaringeo o alergia así como el envejecimiento, agrava los desórdenes de la voz. Las patologías de la voz justifican la asignación de recursos más grandes a las políticas de la prevención, descubrimiento temprano, y los tratamientos menos agresivos. El descubrimiento de la patología tradicional confía en los métodos perceptivos de la evaluación, el análisis acústico, y la inspección visual (laringoscopía indirecta, y el fibro-endo-estroboscopio moderno).

En el adulto, los llamados trastornos funcionales vocales, son la causa mayoritaria de disfonías crónicas, que se producen por abuso o uso inadecuado de la voz, en un aparato vocal anatómica y fisiológicamente intacto, que también puede deberse a maniobras compensadoras de mala adaptación, como consecuencia de un trastorno orgánico. La disfonía funcional por mal uso vocal prolongado puede derivar en lesiones orgánicas de la laringe (nódulos, pólipos). En las alteraciones funcionales, se observan además: odinofonía, fatiga vocal y aumento de la tensión muscular.

El factor de riesgo mas consistentemente asociado a todas las localizaciones del cáncer laríngeo es el tabaquismo. Otros factores importantes son: sexo masculino, edad mayor de 55 años, alcoholismo y exposición a asbesto.

Últimamente, se ha visto que el reflujo gastroesofágico puede potenciar la acción del tabaco en la génesis del cáncer laríngeo.

Patologías más frecuentes

  • Laringitis aguda: Es la causa más frecuente de disfonía y se produce por una inflamación de las cuerdas vocales debido a una infección viral o al uso excesivo de la voz.
  • Nódulos: Engrosamiento localizado de la mucosa que se sitúa en la unión de tercio anterior con tercio medio de las cuerdas vocales, que es la zona de mayor capacidad vibrátil y mayor impacto durante la fonación. Suelen ser bilaterales ("nódulos en beso"). Se distinguen nódulos agudos (edematosos) que aparecen por un abuso vocal intenso en un corto período de tiempo y nódulos crónicos (fibrosos) que aparecen como respuesta inflamatoria organizada ante la hiperfunción persistente.
  • Pólipo vocal: Proceso inflamatorio (seudotumor) localizado en la capa profunda de la mucosa. Suelen ser unilaterales y localizarse en el centro de la porción vibrátil de la cuerda vocal. Se distinguen pólipos angimatosos, sesiles y pediculados. Aparecen tras un intenso y mantenido sobre esfuerzo vocal.
  • Edema de Reinke: Consiste en una transformación edematosa y gelatinosa del espacio de Reinke. Suele ser bilateral en el 75 % de los casos y más marcado en la porción posterior de las CCVV.
  • Reflujo gastroesofágico: El reflujo de material gástrico, sobre todo durante la noche, puede producir irritación de las cuerdas vocales y disfonía. Ocurre con mayor frecuencia en personas mayores. La disfonía es matutina y va cediendo a lo largo de la jornada.
  • Cáncer de laringe: Esta causa de disfonía justifica por si sola la identificación de otras causas de alteración de la voz aunque sean aparentemente banales. Hay que sospecharla sobre todo ante un paciente fumador. El tabaco es la principal causa de cáncer de laringe.
  • Parálisis de cuerdas vocales: Por afectación del nervio recurrente debido a cirugía del tiroides o compresión a consecuencia de tumoraciones, o sin causa aparente. Afecta a la interpretación y memoria del lenguaje.

Clasificación de las disfonías

I. Disfónias agudas.

1. Laringitis agudas:

a. Laringitis agudas específicas.

b. Laringitis agudas inespecíficas:

- Difusas.

- Circunscritas.

3. Traumatismos laríngeos:

c. Orgánicos:

Externos:

­ Cerrados.

­ Abiertos.

Internos.

d. Funcionales.

II. Disfónias crónicas.

1. Tumorales (Neoplasias)

2. Pseudotumorales:

- Nódulos.

- Pólipos laríngeos y edema de Reinke.

- Laringoceles.

- Piolaringoceles.

3. Neoplasias benignas: papilomatosis, quistes de retención. Los Condromas, Lipomas, etc. son excepcionales.

3. No tumorales.

Tratamiento

En cuanto al tratamiento, en caso de cuadro puramente viral, es sintomático, recomendándose reposo en cama, no realizar abusos fonatorios, analgésicos-antipiréticos, antitusígenos y mucolíticos. En caso de sospecha de sobreinfección bacteriana o en sujetos con facilidad para la aparición de complicaciones por ser fumadores, EPOC conocidos o edades avanzadas, se añade además tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulámico, ampicilina o un macrólido a las dosis habituales.

Laringitis agudas inespecíficas circunscritas

Epiglotitis: si no existe una disnea establecida, podemos plantear la intubación profiláctica para así evitar la traqueotomía, pero siempre que no exista un estridor que nos indique signo de obstrucción que podría dificultar esta intubación llevándonos finalmente a la realización de una traqueotomía y habiendo perdido unos minutos de forma innecesaria y peligrosa.

Una vez resuelto el problema respiratorio, se realiza tratamiento endovenoso con corticoides a dosis altas y antibióticos que cubran aerobios y anaerobios de la flora orofaríngea; es conveniente asociar aerosolterapia con mucolíticos y oxigenoterapia.

En casos incipientes en los que sea la exploración más que la sintomatología la que nos revele la inflamación del área supraglótica, también se procederá al ingreso hospitalario para vigilar su evolución, siendo de especial importancia en su tratamiento la terapia corticoidea. Esta patología, pese a lo grave de su debut, cuando se resuelven los problemas de obstrucción respiratoria, tiene una excelente respuesta al tratamiento, con resolución del proceso en pocos días y muy buen pronóstico. En cuanto a los agentes microbiológicos causantes, en niños es ya clásica su asociación con Haemophylus influenzae.

Laringitis aguda subglótica y la laringotraqueitis: el tratamiento es, en primer lugar, asegurar la correcta ventilación mediante una traqueotomía urgente, y una vez estabilizado el paciente, antibioterapia y corticoterapia endovenosa, acompañada como en la epiglotitis de aerosolterapia con mucolíticos y oxigenoterapia.

La laringotraqueitis puede aparecer como cuadro de debut o bien como complicación de la laringitis subglótica, y supone el edema de toda la mucosa del árbol respiratorio inferior a la glotis, pudiendo incluir entonces subglotis, tráquea e incluso bronquios pulmonares. Es un cuadro muy grave, y es lo que clásicamente se conocía como "Crup verdadero". El cuadro de obstrucción respiratoria es mucho más llamativo, y además del estridor, presentará grados variables de broncoespasmo, por lo que la traqueotomía de urgencias será insuficiente para solucionar la dificultad respiratoria, debiendo instaurarse la oxigenoterapia intensiva.

La etiología de estos cuadros, en el caso de la laringitis subglótica, puede desencadenarse tras infección vírica de cualquier tipo, pues la conformación histológica subglótica en el niño, como ya se ha comentado, la hace especialmente sensible a mínimas inflamaciones; en cuanto a las bacterias, Haemophylus influenza será el más frecuente. Las laringotraqueitis agudas se asociaran más a menudo a infecciones por estreptococos.

Traumatismos laríngeos: en cualquier caso, la conducta a seguir ante cualquier traumatismo laríngeo en el área de urgencias es la siguiente: en primer lugar, ante cualquier sospecha de obstrucción de la vía aérea, si tenemos estridor, enfisema subcutáneo cervical importante o cianosis, practicar una traqueotomía de extrema urgencia. No se debe intentar la intubación, pues podemos empeorar las lesiones ya existentes. A la vez que se asegura la vía aérea, es también de vital importancia la inmovilización cervical para no empeorar las posibles lesiones de las vértebras cervicales que pueden acompañar al cuadro. A continuación se debe realizar un reconocimiento de la anatomía laríngea por el especialista, si es preciso en quirófano, para reconstruir lo más tempranamente posible las lesiones del esqueleto laríngeo para así evitar secuelas posteriores.

También debemos realizar una placa de tórax para descartar la presencia de enfisema mediastínico acompañante.

En caso de que el traumatismo externo laríngeo sea cerrado y leve, provocando tan sólo disfonía aguda y molestias laríngeas, se aconseja al paciente reposo relativo y evitar excesos fonatorios, pautando corticoides por vía oral y antibióticos de amplio espectro de forma profiláctica frente a la posible infección de pequeños hematomas laríngeos residuales. Se debe aconsejar observación domiciliaria y acudir de nuevo a su servicio de urgencias en caso de aparición de síntomas de obstrucción de la vía aérea.

Traumatismos funcionales agudos laríngeos: el tratamiento exigirá reposo vocal absoluto durante unos días, además de corticoides inhalados o sistémicos dependiendo de la evolución y antibioterapia si existe hematoma asociado. Los síntomas que van a aparecer tras la inhalación de una sustancia irritante, son disfonía aguda, tos irritativa, lagrimeo, dolor faringolaríngeo con sensación de quemadura y grados variables de disnea, que puede ser una sensación sin objetivarse obstrucción de la vía aérea, hasta disnea aguda con estridor y cianosis que requiera traqueotomía de urgencia. A la endoscopia laríngea, se observa inflamación y edema de toda la mucosa laríngea, pudiendo abarcar estructuras glóticas, en grado variable.

El tratamiento de las formas leves que no requieren actuación urgente sobre la vía aérea se realiza con recomendación de reposo vocal relativo, corticoides vía oral, mucolíticos y humidificación del ambiente.

LARINGITIS CRÓNICAS.

El tratamiento de todas ellas incluye el abandono de hábitos tóxicos como el tabaco y el alcohol, el reposo vocal moderado, e incluso la reeducación logopédica, y el uso ocasional de antiinflamatorios y mucolíticos en caso de reagudización, excepto en las formas de laringitis hipertrófica causada por reflujo gastroesofágico, en la cual se pautarán protectores de la mucosa gástrica e inhibidores de la formación de HCl gástrico.

Las lesiones laríngeas pseudotumorales requieren un tratamiento combinado microquirúrgico y logopédico para su curación, si bien en el pólipo laríngeo el factor funcional no es tan acusado, solucionándose habitualmente sólo con microcirugía.

Los pasos a seguir en la terapia fonopedagológica de los pacientes con nódulos vocales son:

En un periodo inicial, y siempre que sea posible, son necesarios varios días de reposo vocal, lo que va a contribuir a disminuir el proceso inflamatorio y incluso la desaparición por completo del nódulo en algunos casos. En aquellos casos en que por motivos profesionales no se pueda cumplir este periodo, la administración exclusiva de fármacos rara vez ofrece mejoras de la voz. Siempre que sea posible se insistirá en realizar ambas cosas simultáneamente para que la reeducación vocal que se iniciará una vez finalizado el reposo, sea más efectiva. Las etapas del tratamiento son:

  • Se comienza con los ejercicios de relajación, pudiendo elegir entre diversas técnicas. Previamente será conveniente que el paciente utilice la voz a bajas intensidades para olvidar el esfuerzo y fatiga que le ocasiona hablar con voz intensa.
  • Condicionamiento respiratorio: se hará hasta conseguir la automatización del mecanismo respiratorio costo diafragmático tanto en posición acostado, sentado y de pie con movimientos asociados de brazos y cabeza.
  • Impostación vocal: para crear poco a poco el esquema corporal vocal y las sensaciones vibratorias sobre los cavidades de resonancia.

En las formas de afonía histérica muy persistentes será precisa la evaluación psiquiátrica.

La introducción de toxina botulínica (BTX) en el tratamiento de las distonías laríngeas fue de gran impacto debido a la mejoría significativa de los síntomas. La mayoría de los pacientes con tipos severos de disfonía espasmódica se trataron con las inyecciones con toxina de botulínica de tipo A. Para los pacientes con una resistencia contra el tipo A de la toxina hay una nueva toxina disponible tipo B.

Otro método propuesto es la termoterapia con radiofrecuencia inducida bipolar este procedimiento utiliza la coagulación del nervio recurrente trans-oral. El objetivo es debilitar la fuerza de cierre laríngeo durante los espasmos creando fibrosis de las ramas terminales del nervio recurrente a través de la coagulación.

El tratamiento actual de la papilomatosis laríngea difusa, combina técnicas microquirúrgicas tradicionales o con láser con tratamientos farmacológicos con interferón, consiguiendo así remisiones más duraderas y decanulaciones más o menos temporales.

Rehabilitación logopédica

Para iniciar la rehabilitación logopédica es necesario un resumen emitido por el otorrinolaringólogo para conocer el estado de la laringe, ya que el especialista en logopedia no procederá de la misma forma con las distintas patologías.

La técnica vocal se caracteriza por la ordenación de una serie de ejercicios conducentes a obtener un mayor rendimiento de las cualidades sonoras de que se dispone, conseguir un mayor dominio en la emisión del sonido y su resonancia y evitar el cansancio físico y la reducción de la potencia de la voz haciéndola obediente a los deseos y dócil a las inflexiones.

Etapas para la rehabilitación logopédica

  • Relajación: Se realizará la relajación no sólo de la zona laríngea sino de todo el cuerpo en general.
  • Respiración: La respiración es la base de la fonación, de aquí la importancia de una correcta fonación.

Se distinguen tres tipos de respiración:

  1. La respiración escapular o costal superior. Esta respiración permite poca ventilación, ya que el aire no penetra hasta la base de los pulmones. Es utilizada por aquellas personas que desconocen la respiración correcta, y sobre todo en inspiraciones profundas, situaciones agitadas y estados ansiógenos.
  1. En la respiración intermedia se da también una inversión del movimiento fisiológico. Esta es menos defectuosa que la anterior.
  1. La respiración costo-diafragmática-abdominal. Con este tipo de respiración se conseguirá una buena ventilación pulmonar y el apoyo necesario para la producción del sonido.
  • Emisión-articulación: La vocalización consiste en la correcta y clara dicción de cada fonema vocálico, con su sonido propio y distinto.
  • Impostación: Impostar es colocar la voz en la caja de resonancia adecuada a fin de que con el mínimo esfuerzo se obtenga el máximo rendimiento fonatorio.

Prevención

Para prevenir una disfonía se debe:

  • Evitar el hábito de fumar tabaco.
  • Beber abundantes líquidos.
  • Humidificación del ambiente.
  • Evitar especias picantes y alcohol en la dieta.
  • No usar la voz durante demasiado tiempo o a gran volumen.
  • Si usas la voz de forma profesional es conveniente recibir entrenamiento y el apoyo de un especialista de la voz.
  • Evita hablar o cantar cuando tu voz esté dañada.

Bibliografía

Fuentes