Síndrome de Didmoad
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El Síndrome de Didmoad o Síndorme de Wolfram como mayormente se le conoce es una enfermedad de origén génetico que se caracteriza por la existencia de diabetes mellitus y afectación ocular que se denomina tecnicamente atrofia óptica, y consiste en una degeneración del nervio óptico que puede ocasionar deficiencia importante de visión. Suelen existir otras manifestaciones que incluyen sordera, diabetes insípida y con menor frecuencia otros trastornos neurológicos y urológicos. Debido a las diferentes complicaciones que se producen, la expectativa de vida es limitada, el 60% de las personas afectadas han fallecido antes de alcanzar los 35 años.
Sumario
Historia
Aunque no existen documentos que relacionen la atrofia óptica con la diabetes mellitus en los adultos, existe en síndrome en niños en el que ocurren ambos. En 1858, Von Graefe señaló por primera vez esta relación pero la primera descripción de este síndrome la realizó el médico estadounidense Donald J. Wolfram en 1938, en una familia de ocho hermanos, cuatro de los cuales presentaban diabetes mellitus juvenil y perdida de visión por atrofia óptica en los dos ojos. Aunque el patrón de herencia es variable, la forma más común es autosómica recesiva, lo que significa que para que una persona presente la enfermedad debe haber recibido el gen anómalo de cada uno de sus dos progenitores. Aquellos individuos que tienen un gen anómalo y otro normal, se denominan portadores y no presentan síntomas, pero pueden transmitir la anomalía a sus descendientes. En 1950 Cooper y otros señalaron que este síndrome puede relacionarse con la diabetes insípida, con la pérdida auditiva perceptiva y con atrofia de la vía urinaria eferente. En 1976 Francois describió la condición con el nombre de "Síndrome óptico-oto-pia-bético". Pilley y Thompson (1976) sugirieron un término acrónimo más conveniente, "Síndrome DIDMOAD" (DIDMAOS), que indica los componentes principales de la enfermedad: Diabetes Insípida, Diabetes mellitus, Atrofia Óptica y Sordera. Los componentes esenciales de este síndrome son la diabetes mellitus juvenil y la atrofia óptica. Cremers y otros (1977) en una extensa revisión de documentos encontraron publicados casos de 88 pacientes con los síntomas combinados del síndrome, añadieron otros tres casos originales y se refirieron al desorden como "Síndrome de Wolfram".
Características Clínicas
El avance del síndrome y la severidad de cada una de sus principales manifestaciones es variado; distintos pacientes incluso dentro de la misma familia muestran cuadros clínicos diferentes. La diabetes mellitus es normalmente suave y de comienzos prematuros. Es el primer síntoma del síndrome en el 76% de los casos registrados en los documentos. La pérdida del peso y la poliuria se manifiesta entre los 2 años y los 18, normalmente antes de los 11 años. Por otra parte, la diabetes insípida con frecuencia permanece sin diagnosticar hasta que se encuentra poliuria persistente (4 -12 litros diariamente) con orina de baja densidad (1000 -1005), a pesar de la terapia efectiva para la diabetes mellitus. En la historia de muchos pacientes con el Síndrome DIDMOAD se omite la mención de diabetes insípida o sordera. Es posible que algunos de estos pacientes posean únicamente manifestaciones parciales o no reconocidas de estos defectos, y que aparezcan con posterioridad características más claras de la enfermedad en edad más avanzada y en una investigación más profunda. Marquardt y Louriaux (1974) describieron a un paciente en el que la diabetes mellitus se desarrolló a los 3 años, la atrofia óptica bilateral a los ocho años y síntomas de diabetes insípida y de sordera a los 12. en otro caso descrito por los mismos autores, se descubrió la diabetes mellitus a los 3 años de edad, la atrofia bilateral a los 6, la pérdida auditiva a los 10 y vejiga neurógena (interpretada como una manifestación de diabetes insípida) a los 12. en un caso descrito por Pilley y Thompson 1976) se realizó el diagnóstico de la diabetes mellitus a los 12 años y el diagnóstico de otros hallazgos (atrofia óptica bilateral, diabetes insípida y pérdida auditiva) a los 16 años. Stanescu y otros (1982) presentaron el caso de un niño con un comienzo muy prematuro, a las 5 semanas.
Manisfestaciones Oculares
El sorprendente hallazgo oftalmológico del síndrome DIDMOAD es un a atrofia óptica bilateral, normalmente simétrica, caracterizada por discos ópticos pálidos claramente definidos. La edad de comienzo se encuentra entre los 2 años a los 24, en la mayoría de los casos antes de los 15. la diabetes mellitus normalmente precede al inicio de la atrofia óptica y solamente en unos pocos casos publicados el síntoma de la atrofia óptica precede a los de la diabetes mellitus. En ocasiones, el disco óptico atrófico muestra concavidad; ésta no se debe al aumento de la presión intraocular. Generalmente, no existen ni cambios en el fondo de ojo no signos fluoresceinicos angiográficos de degeneración retiniana. Únicamente unos pocos pacientes mostraron una ligera dispersión granular pigmentaria (del tipo sal y pimienta) en el polo posterior del fondo que se reduce hacia la periferia. Los vasos retinianos habitualmente son normales. Sólo en raras ocasiones se estrechan o son anormalmente tortuosos. Pueden encontrarse microaneurismas, pero normalmente no hay signos de retinopatía diabética. En 16 pacientes se describieron pupilas dilatadas (4 - 7mm de diámetro) que mostraban una débil respuesta a un fuerte estímulo luminoso. Se encontró Nistagmus en dos de cinco pacientes descritos por Rose y otros (1956). También se presentaron casos de cataratas. Normalmente la visión se deteriora de forma lenta, progresando hasta un serio déficit (generalmente sin exceder de 1-100 _1-300) en la tercera década de vida, pudiendo llegar ala ceguera. Únicamente en algunos casos se conserva visión útil. Los campos visuales normalmente se contraen de forma marcada y concéntrica y muestra defectos en los haces de fibras nerviosas. La limitación concéntrica del campo visual periférico es casi siempre progresiva. En ocasiones se presentan un amplio defecto en el campo visual, con un pequeño islote paracentral de función visual que permanece disponible. Algunos pacientes han adquirido discromatopsia en el eje rojo-verde.
Manifestaciones Auditivas
La sordera sensorial bilateral y simétrica es uno de los principales hallazgos del síndrome. Puede existir una cierta variación en la edad del comienzo y en la severidad del deterioro auditivo, pero normalmente cuando más temprana es la edad de comienzo, más marcada es la progresión de la pérdida auditiva. En algunos casos, el curso progresivo puede cubrir un período de aproximadamente 10 años. A partir de 1997 se publicaron resultados audiométricos en 54 de los 91 pacientes afectados descritos en la bibliografía. El audiograma era anormal en 35 casos, aunque se mencionaron trastornos subjetivos sólo en 12. por lo tanto, en muchos casos puede pasar inadvertido el diagnóstico de la pérdida auditiva en las primeras etapas de la enfermedad. Normalmente, el deterioro empieza durante la primera década de vida, pasa de ser una pérdida suave a una moderada, aunque no lo suficiente como para requerir una educación especial. La audición se deteriora en la segunda década, y cuando llega a la tercera la pérdida es normalmente intensa. Al principio, aunque el paciente lo ignore, el defecto resulta más marcado en frecuencias altas; con posterioridad también se extenderá a frecuencia más bajas. No es posible fechar con precisión el momento en que se inicia el deterioro auditivo en relación con el comienzo de la diabetes mellitus; no obstante en la mayoría de los casos, la diabetes aparece en primer lugar. Aunque se sabe que la diabetes mellitus a la larga se encuentra relacionada con la pérdida auditiva, esto no parece explicar aquellos casos en los que en la pérdida auditiva ocurre a una edad muy temprana. Se menciona la exploración del aparato vestibular únicamente en siete pacientes. Se encontró excitabilidad reducida del aparato vestibular en cinco de ellos, uno de los cuales presentaba un audiograma normal.
Defectos Básicos y Herencia
La manifestación clínica del hipogonadismo nervioso, de la diabetes insípida y de las anormalidades del sistema nervioso central indican que la lesión que las causa puede encontrarse en la región hipotalámica. Jun y otros (1976) especularon que la enfermedad podría originarse en una degeneración sistémica que afecta a los nervios óptico y auditivo y a los núcleos paraventriculares. La lesión neurológica puede estar relacionada con el defecto metabólico que resulta de la diabetes, a través de un origen neuroectodérmico común. Hayms y otros (1970) encontraron una silla turca muy pequeña en la exploración radiológica del cráneo de un paciente. Esto es indicativo de una glándula hipofisiaria, y apoya la hipótesis de que las manifestaciones observadas en el síndrome DIDMOAD pueden ser expresiones de hipoplasia de la línea media. Bretz y otros (1970) sugirieron que la causa de la atrofia óptica podría ser la aracnoiditis en el área hipotálamo hipofisiaria. La variación en la edad de comienzo de las diversas manifestaciones del síndrome hacen difícil definir su base genética; no obstante, la evidencia en la mayoría de los casos (aproximadamente el 60%) indica que el síndrome DIDMOAD se transmite genéticamente. Los hombres lo sufren frecuentemente como las mujeres. El modo de transmisión probablemente autosómico recesivo, como lo indica la severidad de los síntomas, el 15% incidencia es por consanguinidad paterna y la ausencia de asociación de los cuatro componentes principales de la enfermedad en los progenitores. Se piensa que un gen mutante con efecto pleitrópico es responsable de la completa expresión de las cuatro características, aunque en algunos caos sólo produce una característica o más, aparte de la diabetes mellitus. Gunn y otros(1976) que el gen parece predisponer la diabetes mellitus en el heterocigoto, por lo tanto los hermanos de niños afectados tienen una de cuatro posibilidades de desarrollar el síndrome más o menos completamente, y una probabilidad de seis de desarrollar sólo la diabetes mellitus.
Diágnostico
Es importante el diagnóstico precoz debido a la progresiva naturaleza de las incapacidades y para un consejo genético. Las diversas manifestaciones de la enfermedad aparecen secuencialmente, aunque no necesariamente en el mismo orden encada caso. Se garantiza un cuidadoso control de todos los pacientes diabéticos jóvenes con respecto a cualquier otro síntoma de síndrome DIDMOAD. La diabetes mellitus y la atrofia óptica son fáciles de diagnosticar, pero los diagnósticos de la diabetes insípida, especialmente si es parcial, y del daño auditivo podrían pasar desapercibidos a menos que se realicen repetidas exploraciones en un período de tiempo. Debería diferenciarse este síndrome de otras condiciones con asociación hereditaria de atrofia óptica y sordera. También debería distinguirse el síndrome de Alström (diabetes mellitus juvenil, sordera, atrofia óptica debido a la degeneración retiniana, obesidad e hipogonadismo); el síndrome de Refsum (diabetes mellitus juvenil, sordera, retinitis pigmentaria atípica, polineuritis, ictiosis, lesiones cardíacas y depósito de ácido fitánico); del síndrome de Bardet-Biedl (retinitis pigmentaria atípica, obesidad, hipogonadismo, polidactalia e inteligencia reducida); la enfermedad de Schuller-Christan (exoftalmos, atrofia óptica, defectos craneales y diabetes mellitus). También debería excluirse el craneofaringioma, el tumor más común que causa la atrofia óptica y la diabetes insípida.
Pronóstico y Tratamiento
El consejo adecuado y el envío de pacientes a los servicios de rehabilitación adecuados condicionan el pronóstico. Posiblemente la diabetes mellitus y la atonía del aparato urinario son los factores más importantes para determinar el pronóstico a largo plazo. Algunos paciente han muerto en una etapa muy temprana de coma diabético. En algunos pacientes obesos la diabetes mellitus se trata mediante una dieta, en otros son adecuadas bajas dosis insulina. Para tratar la diabetes insípida durante períodos cortos se utilizó la cloropropamida para causar la producción de hormona antidiurética. La poliuria con orina hipotónica puede controlarse parcial o completamente mediante la administración de vasopresina. La pérdida auditiva sensorial puede reducirse con la utilización de ayuda auditiva. Se han publicado casos de recuperación visual sólo en algunas ocasiones mediante la destrucción quirúrgica de las adherencias de la aracnoiditis optoquiasmática. La cirugía puede ser necesaria en casos de uropatía.
Otros hallazgos clínicos
En algunos casos pueden presentarse anormalidades en el aparato urinario, como el hidrouréter y la vejiga neurógena, probablemente secundarios a la diabetes insípida. Algunos pacientes muestran diversos defectos endocrinos que incluyen la ginecomastia, la atrofia testicular, la amenorrea y el bocio. En ocasiones se observan anormalidades en el sistema nervioso central que incluyen alteraciones en la regulación de la temperatura e inestabilidad vasomotora. Una variante de la enfermedad incluye un tipo no frecuente de anemia sideroblástica. Puede retrasarse la maduración sexual.
Fuentes
- http://www.sordoceguera.org/vc3/sordoceguera/sindromes/sindrome_de_didmoad_wolfram/otros_hallazgos_didmoad.php
- http://www.infodoctor.org/www/meshc10.htm?idos=11091
- http://www.actasurologicas.info/v24/n06/2406NC06.htm
- Joven Club de Computación y Electrónica de Ciego de Ávila
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