Tendón supraespinoso

Tendón supraespinoso
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Concepto:Es el tendón del músculo supraespinoso, discurre por debajo del techo del hombro en el espacio subacromial y forma parte del manguito rotador.



El tendón supraespinoso, es el tendón del músculo supraespinoso, discurre por debajo del techo del hombro en el espacio subacromial y forma parte del manguito rotador. El manguito rotador se compone de los tendones de cuatro músculos que rodean estrechamente la articulación del húmero. De estos músculos y tendones, el tendón supraespinoso es el que está expuesto a los mayores esfuerzos, por lo que a menudo está relacionado con el dolor que expereimentan los pacientes en la tendinitis del manguito de los rotadores.

Función

La función del tendón supraespinoso consiste en elevar el brazo hacia fuera mediante la tracción del músculo (abducción); el brazo necesita la fuerza del músculo supraespinoso para realizar este movimiento, sobre todo a partir de un ángulo de 60º. Al levantar el brazo en sentido el lateral, el tendón supraespinoso se desliza por debajo de un ligamento que une la apófisis coracoides y el techo del hombro (acromion) denominado ligamento coracoacromial. Al seguir levantando el brazo el tendón se coloca entre la protuberancia grande del húmero (tuberculum majus), el citado ligamento y el techo del hombro.

Tendón

El tendón es una estructura de tejido conectivo denso que tiene origen en la hoja blastodérmica media (mesodermo) y está conformado por fibras colágenas tipo I, de disposición longitudinal, paralelas al eje y de diámetros diversos. También se observan fibras transversales y algunas elásticas.

Las fibras se disponen en haces envueltos por una cubierta conjuntiva, entre ellas se encuentran células alargadas de naturaleza fibroblásticas con un núcleo redondo ,un citoplasma con un desarrollado aparato de Golgi y una membrana celular en contacto con fibras colágenas. Estas células denominadas tendinositos son capaces de elaborar matriz intercelular, especialmente colágeno. La irrigación es rica y se produce a través de capilares que proceden del músculo, del hueso o del tejido conjuntivo laxo que lo envuelve. Los haces al no penetrar ejecutan la nutrición a distancia. Por su parte la riqueza que existe de corpúsculos neurotendinosos de Golgi alojados entre las fibras colágenas producen un influjo propioceptivo importante. La disposición arquitectónica de un tendón varía según pertenezca a un músculo largo o corto. En el primer caso la fibras adquieren forma en espiral cuando están en reposo, en cambio en el caso de músculo corto es en paralelo, disposición que también adquiere el tendón del músculo largo cuando este se contrae y tracciona. El espiralado permite que la contracción traccione en forma suave y paulatina. En músculos anchos como en el caso de aponeurosis la disposición es en enrejado.

En cuanto a su cobertura el tendón es envuelto por una vaina constituida por una lámina sinovial que presenta dos hojas: una interna, el epitenón, que se une al tendón a través de tejido laxo y una externa, peritenón, que se une a estructuras vecinas, esta última presenta en medio un pliegue, mesotenón, por el cual transcurren los vasos nutricios.

Proceso degenerativo de los tendones

El proceso degenerativo tiene un determinado orden de progresión prácticamente insoslayable y que diferenciamos en grados:

  • Tendinosis: antes conocidas como tendinitis y descripta como procesos inflamatorios que hoy se descartan porque los estudios han demostrado que no existe signo inflamatorio alguno (excepto en procesos agudos que ya no entrarían dentro de la categoría de degeneración) evidenciándose si un proceso de cambio en el colágeno y de allí el cambio de conceptualización.

Para conocer el origen de la tendinosis tenemos que remitirnos a los polimicrotraumatismos repetidos sumados a envejecimiento del propio tejido por el paso del tiempo.

  • Calcificaciones: los hematomas producidos por los desgarros parciales o las congestiones en la corredera subacromial pueden desencadenar la aparición de depósitos de calcio con una tendencia clara a la cronificación y predisponiendo a las rupturas totales.

En personas mayores de cuarenta años podemos afirmar que no existe ruptura del tendón del supraespinoso sin haber sufrido anteriormente problemas en la bolsa serosa.

  • Rotura: como expusimos anteriormente está aceptado que las rupturas en personas jóvenes se deben a agentes traumáticos de alta intensidad y en personas mayores al proceso degenerativo principalmente del colágeno.

Proceso de curación del tendón

El tendón lesionado requiere para su recuperación una densa unión fibrosa de los extremos separados así como extensibilidad y flexibilidad, demandando abundante síntesis de colágeno y dando lugar al riesgo de un aumento de la producción y la consecuente fibrosis que dificultaría el deslizamiento. La progresión consta de las siguientes etapas:

Tendinitis del supraespinoso

El músculo supraespinoso recorre la parte superior del hombro y se inserta en la zona superior de la cabeza del húmero. Su función principal es la de separa el brazo del cuerpo. Esté músculo forma parte del denominado manguito rotador del hombro junto con el infraespinoso, redondo menor y subescapular. Tiene una característica que hace que se lesione con mucha frecuencia y es que discurre por un estrecho que forman el acromion por encima, la cabeza humeral por debajo y los ligamentos coracoacromiales.

La patología del supraespinoso suele producirse al separar el brazo 90º, situación en la cual, la tuberosidad de la cabeza del húmero comprime el manguito rotador contra el acromion, provocando dolor agudo.

Otras entidades patológicas que presenta con frecuencia es su irritación, inflamación y degeneración, incluso rotura por estrechamiento de ese espacio subacromial. Además se pueden producir roturas en una zona del tendón que está menos vascularizada y cuyo colágeno es de "menor calidad" que el del resto del tendón. También es habitual encontrarse tendinitis o tendinosis que presentan calcificaciones y tendinitis asociadas de la porción larga del bíceps por la estrecha relación entre ambos tendones.

Se manifiesta con dolor en la cara lateral y superior del hombro, irradiando hacia brazo y cuello con bastante frecuencia, impotencia funcional sobre todo a la separación y elevación del brazo y rotación interna.

Esta tendinopatia es característica en personas cuyo gesto de trabajo es un movimiento repetitivo del brazo por encima de la cabeza y muy frecuentemente por traumatismos directos sobre el lateral del hombro.

Es frecuente en la mayoría de los casos el dolor nocturno al apoyarse sobre el lado lesionado. Para diagnosticarlo es necesario la realización de radiografía simple para evidenciar el estrechamiento del espacio subacromial y la ecografía y Resonancia Magnética como técnicas definitivas para el correcto diagnóstico de la patología.

El tratamiento consiste como en el resto de tendinitis o tendinosis en la aplicación de medidas antiinflamatorias (hielo, tratamiento farmacológico...), reposo relativo, y tratamiento físico (cyriax, masaje, electroterapia, etc...) así como ejercicios de fortalecimiento de la musculatura que compone el manguito rotados. Estos tratamientos no son siempre efectivos y suele prolongarse mucho en el tiempo.

Como tratamiento de esta patología en nuestro centro utilizamos un protocolo terapéutico que incluye técnicas muy novedosas y resolutivas con las que estamos obteniendo un altísimo porcentaje de curación en esta patología tan rebelde.

Cuadro clínico

El cuadro clínico que caracteriza estas lesiones se incluye dentro de lo que se llama síndrome de pinzamiento subacromial. La creencia común es que la compresión del tendón del supraespinoso provoca la tendinitis del supraespinoso (inflamación del supraespinoso / tendón del manguito rotador y / o los tejidos blandos peritendinosos contiguos), que es una etapa conocida del síndrome de pinzamiento del hombro (fase II), descrito originalmente por Neer en 1972. Los procesos que caracterizan un síndrome de pinzamiento subacromial afectan generalmente otros estructuras, además del tendón del supraespinoso.

Causas

Las causas de la tendinitis del supraespinoso pueden dividirse en factores extrínsecos e intrínsecos. Los factores extrínsecos se desglosan en pinzamiento primario, que es el resultado de la carga subacromial aumentada, y el pinzamiento secundario, que es el resultado de la sobrecarga y el desequilibrio muscular del manguito de los rotadores. En los atletas cuyos deportes estresantes implica movimientos repetitivos sobre la cabeza, se pueden encontrar una combinación de causas.

La tendinitis del supraespinoso también es conocida como síndrome del arco doloroso. La Tendinitis y las roturas parciales en el tendón supraespinoso causas un 'arco doloroso', llamado así porque se siente dolor al separar el brazo del cuerpo en un arco de 60º-120º debido a que en ese tramo el tendón roza con el acromion. Puede haber otras causas de un arco doloroso. La artritis de la acromio-clavicular articulación también puede causar dolor, pero que es típicamente en la final de la arco, cuando el brazo está casi vertical.

síntomas

Los síntomas típicos del hombro doloroso (síndrome de compresión) son dolor de hombro, que aparecen al realizar ciertos movimientos, en determinadas posiciones y por la noche. El pinzamiento también puede producirse en la articulación de la cadera y causar dolor en esta zona. La tendinitis del manguito de los rotadores limita la movilidad del brazo, que apenas se puede levantar o bien solo se levanta con dolor porque los tejidos blandos quedan aprisionados. Otras muchas acciones cotidianas, como ponerse una camisa, o la higiene corporal, solo pueden realizarse con dolor.

Los síntomas del síndrome de pinzamiento aparecen a menudo al elevar el brazo por el lateral (abducción) y se manifiestan en determinadas áreas de movimiento, los médicos hablan del denominado arco doloroso (del inglés painful arc). Si los pacientes mantienen el brazo únicamente hacia arriba en posición vertical, el dolor vuelve a desaparecer la mayoría de veces. Los dolores debidos al síndrome de pinzamiento pueden irradiarse en dirección al hombro y causar también allí síntomas desagradables.

El dolor nocturno aparece cuando el paciente descansa sobre el lado enfermo o se gira hacia él inconscientemente durante el sueño. Por lo general, el diagnóstico del hombro doloroso se realiza atendiendo a la clínica y por medio de un examen físico. El dolor de hombro que acompañan al síndrome de pinzamiento son unos de los dolores más frecuentes en el día a día de los traumatólogos, por lo que están muy familiarizados con el cuadro clínico.

Normalmente, el médico realiza una anamnesis antes de realizar el examen. Las preguntas más frecuentes son las siguientes:

  • ¿En qué situaciones duele el hombro?
  • ¿Duele constantemente o solo al realizar ciertos movimientos o en determinadas posiciones?
  • ¿Aparecen los dolores también durante la noche?
  • ¿Se tiene movilidad o fuerza restringida?
  • ¿Desde cuándo se sienten los dolores?
  • ¿Existe alguna lesión en el hombro de la que se tenga constancia, por ejemplo tras una caída o un choque?
  • ¿Existen factores de riesgo para sufrir lesiones o desgaste en el hombro (como de tipo deportivo o laboral)?

También es importante utilizar maniobras de exploración y métodos especiales para examinar al paciente. Las pruebas clínicas de función a las que recurre el médico para asegurarse del diagnóstico son:

  • Prueba de Jobe (prueba del supraespinoso)
  • Prueba de pinzamiento de Neer (prueba de Neer)
  • Prueba de Hawkins
  • Prueba para comprobar si existe arco doloroso (ingl.: painful arc)
  • Maniobra de Brudzinski
  • Maniobra de Lasègue

-La prueba de Jobe, por ejemplo, se desarrolla de la siguiente manera: el paciente, de pie o sentado en posición erguida, coloca ambos brazos en horizontal (90°), los dobla unos 30° a este nivel y gira las manos de tal forma que los pulgares miran hacia el suelo (como al agitar una lata). Desde esta posición, el médico intenta presionar hacia abajo los brazos del afectado contra la resistencia que éste hace. Si el paciente opone poca resistencia, se trata de una inflamación de la bolsa sinovial que hay debajo del techo del hombro, o bien de un tendón irritado o roto. Todos estos estados pueden acompañar a un síndrome de pinzamiento.

-El cuadro típico del arco doloroso de una compresión, irritación o inflamación de la articulación del húmero sirve a menudo como orientación para diagnosticar la tendinitis del manguito de los rotadores.

-La maniobra de Lasègue consiste en cogerse las dos manos por la espalda con los pulgares mirando hacia arriba, como atándose un delantal. En la maniobra de Brudzinski el médico pide al paciente que coloque las dos manos en la nuca (con los pulgares mirando hacia abajo). Ambas maniobras pueden causar dolor.

Otros exámenes

Si se sospecha que puede existir hombro doloroso (síndrome de compresión) puede ser necesario realizar otros exámenes para asegurarse del diagnóstico. Así pues, el médico palpa por ejemplo las inserciones de los tendones, las articulaciones y puntos gatillo. Los puntos gatillo son puntos de estímulo que pueden provocar dolor al tocarlos. Éste examina la zona del hombro para detectar posibles acortamientos de músculos y comprueba la movilidad de las articulaciones. Si es necesario, a continuación se realiza un examen neurológico para, por ejemplo, comprobar si hay un nervio aprisionado.

Existen procedimientos por imagen que permiten extraer más conclusiones sobre el estado de la articulación del húmero y el espacio que hay debajo del techo del hombro, como por ejemplo:

  • Ecografía
  • RMN (resonancia magnética nuclear)
  • Reconocimiento radioscópico

Las ecografías permiten valorar sobre todo el estado de los músculos, tendones y ligamentos, así como posibles desgarros articulares (acumulaciones de líquido de carácter patológico en las articulaciones). El examen mediante RMN (resonancia magnética nuclear) también puede ser muy esclarecedor. Además, el médico puede inyectar un anestésico local bajo el techo del hombro. Si las molestias mejoran, es indicio de que existe un pinzamiento subacromial. Finalmente el médico utiliza los resultados de la anamnesis, las pruebas clínicas y los exámenes complementarios (ecografía y RMN, por ejemplo).

Si las pruebas no indican claramente qué causa el dolor de hombros, una exploración visual intraarticular (artroscopia) puede aportar claridad. Con esta intervención mediante laparoscopia (mínimamente invasiva) el médico obtiene una impresión directa de las estructuras de la articulación del húmero. Si es necesario, durante la misma también puede dar tratamiento médico, por ejemplo, nivelando los nódulos óseos opresivos o el tejido inflamado o suturando un tendón roto.

Hombro doloroso: Tratamiento

La tendinitis del manguito de los rotadores requiere en la mayoría de los casos un tratamiento personalizado. El tipo de tratamiento depende, entre otros, de la causa, el alcance y la duración de los dolores. La profesión del paciente también es importante, ya que algunas personas dependen más que otras de que la articulación del húmero esté sana y no duela (por ejemplo, los pintores).

La mayoría de veces, al principio el tratamiento del hombro doloroso no es quirúrgico El tratamiento conservador incluye medicamentos y fisioterapia. A pesar del tratamiento intensivo, a menudo trascurren desde semanas hasta meses hasta que los pacientes dejan de manifestar molestias y el síndrome de pinzamiento ha mejorado de forma considerable. Por lo tanto, se debe tener un poco de paciencia.

El tratamiento persigue tres objetivos. Estos son los siguientes:

  1. Restablecer el funcionamiento de la articulación
  2. Recuperar toda la fuerza de la musculatura
  3. Eliminar el dolor

Si con el tratamiento conservador no se logra mejorar los dolores de hombro y el funcionamiento de éste esta restringido, se debe consultar con el médico si es indicado realizar una operación y si ésta es garantía de mejoría. Independientemente de si el tratamiento es conservador o quirúrgico, hay algo que puede aplicarse a la mayoría de los casos: usted mismo puede contribuir a mitigar su dolor de hombro o a deshacerse de él por completo.

Propuesta de rehabilitación funcional para ruptura total del tendón del supraespinoso

Objetivos

  • Disminuir el dolor.
  • Eliminar las contracturas de defensa y los espasmos musculares.
  • Combatir el ascenso de la cabeza humeral pregonando por el recentrado dinámico.
  • Mantener los rangos de movimientos en la mayor angulación posible.
  • Incentivar el trabajo muscular haciendo hincapié en los músculos estabilizadores, sinergistas y las cuplas de fuerza.

==Técnicas y procedimientos Masoterapia==

El trabajo debe focalizarse en las zonas de contracturas defensivas que se activan ante el dolor iniciando un círculo vicioso que es necesario eliminar para que no interfiera en la rehabilitación.

Con técnicas de presiones profundas con deslizamiento, fricciones y amasamientos sobre zonas musculares como trapecio, deltoides, pectorales, esternocleidomastideo, ínterescapulares y cervicodorsal. Por las compensaciones que potencialmente existen se debe tener en cuenta también el hombro contralateral y la zona lumbosacra. Una variante a tener en cuenta es el masaje transversal profundo de Ciriax que se utilizan en zonas tendinosas dolorosas como pueden ser el resto del manguito retador, la inserción coracoides del pectoral menor y la inserción distal del deltoides. También es importante mencionar las técnicas de normotensión miofascial pero sin un contacto directo sobre el muñón del hombro sino a través de técnicas reflejas a distancias en la fascia braquial (prolongación del deltoides), la axilar, pectoral, supraespinal y la zona cervicodorsal en la aponeurosis que constituye el ligamento nucal.

Tracción

Sobre columna cervicodorsal: Realizada manualmente con el paciente en decúbito supino, con una mano de toma deprimiendo el mentón y la otra en la zona occipital, se ejecuta la tracción, a la que se le puede agregar movimientos leves de rotación y lateralidad.

Articulación glenohumeral

Útil para lograr el descenso de la cabeza humeral, se practica con el paciente en decúbito supino con el miembro a trabajar por fuera de la camilla. La fijación de la escápula es automática por estar apoyada y por ende las manos del terapeuta toman la zona distal del brazo y la muñeca. Desde allí llevar la articulación a posición funcional y traccionar progresivamente y en forma indolora.

Recuperación del rango de movimiento

Movilización pasiva: este tipo de movilidad no suele estar demasiado restringida pero de estar presente debe trabajarse para recobrar la totalidad del rango. Desarrollada enteramente por el terapeuta. Debe respetarse la progresión en las posturas, iniciando en decúbito, pasando por sedente para terminar en ángulos amplios en bipedestación. Ejercicios pendulares: considerados de acuerdo al autor como actividad pasiva, autoasistida o activa, su importancia radica en la combinación automática de esas tres condiciones. Presenta características analgésicas, miorrelajantes y de recuperación de rango de movimiento. De acuerdo a los diferentes trabajos de investigación se deben ejecutar a partir de una apertura que va desde los 60º a 90º con el paciente en decúbito prono o en bipedestación con apoyo alto. Isometría: ejercicio básico de fortalecimiento muscular que es de suma utilidad para mantener y recuperar la actividad contráctil. En el caso de la ruptura de supraespinoso su importancia radica en la contracción de los rotadores internos y externos que se practican contra la pared y con una apertura de 30º para trabajar sobre plano escapular.

Rehabilitación articular y muscular activa

Para deprimir y recentrar la cabeza del húmero e inhibir el componente ascendente del deltoides. Rotación interna: para trabajo específicamente de descenso humeral. Se realiza el movimiento con el paciente sentado con el codo pegado al cuerpo y partiendo de una posición neutra se realiza el ejercicio llevando la mano hacia el abdomen. La resistencia estará dada en forma manual, con tensores tipo thera-bands o mecánica.

Fuente