Trastorno por estrés postraumático

Trastorno por estrés postraumático
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Concepto:El trastorno por estrés postraumático (TEPT) se produce en personas que experimentan un acontecimiento estresante que resulta especialmente angustiante.

Trastorno por estrés postraumático (TEPT). Se produce en personas que experimentan un acontecimiento estresante que resulta especialmente angustiante.

Síntomas y curso

Aunque los síntomas suelen iniciarse inmediatamente después del factor estresante, puede existir un inicio retardado. Una vez establecido, el TEPT persiste con frecuencia durante años. Si no se trata, la mitad de los pacientes después de un accidente de tráfico dejan de cumplir los Criterios diagnósticos al cabo de 6 meses.

Desde el punto de vista sintomático, un 90 % de los Pacientes presentan alteraciones del sueño, pérdida de interés, distanciamiento emocional, conductas de evitación de las situaciones asociadas al factor de estrés, y rememoración del acontecimiento. Aunque los pacientes con un TEPT presentan con frecuencia depresión, trastorno de ansiedad generalizado y Conductas violentas, la criminalidad sin una tendencia previa es infrecuente.

En general, los varones presentan un mayor riesgo de sufrir depresión y abuso de drogas, mientras que en las mujeres existe un riesgo mayor de trastorno de angustia y de fobias. El aumento del riesgo de alcoholismo y de TOC parece ser similar para mujeres y varones.

Diagnóstico

Dado que los pacientes refieren con frecuencia unas molestias vagas, el diagnóstico del TEPT puede resultar difícil. Además de experimentar un factor de Estrés traumático, los criterios del DSM-IV exigen la existencia de signos de que el acontecimiento traumático es rememorado de manera persistente (p. ej., flashbacks o pesadillas).

Para que se le diagnostique un TEPT, un paciente debe presentar también una evitación persistente de los estímulos asociados al factor de estrés o una Insensibilidad generalizada frente a las emociones.

Por último, los pacientes deben presentar síntomas persistentes de un aumento de la vigilancia. Aunque el DSM-IV exige que los síntomas tengan una duración mínima de un mes, algunos autores recomiendan aumentar este criterio a una duración de 3 meses, dada la observación de que más de la mitad de las víctimas de una violación se recuperan en menos de 3 meses. Al considerar el diagnóstico diferencial, el trastorno de adaptación puede descartarse, generalmente por la falta de gravedad de los síntomas y por el hecho de que el factor de estrés no suele ser extremo.

En presencia de un traumatismo craneal debe pensarse en un Trastorno posconmocional y en un Trastorno agresivo orgánico. La presenciade una patología asociada, como la depresión o el abuso de sustancias, dificulta a menudo el diagnóstico. La depresión y el abuso de sustancias han de tenerse en cuenta también en el Diagnóstico diferencial.

Por último, dada la publicidad existente en torno al TEPT y la posibilidad de compensaciones económicas que comporta, debe plantearse también la posibilidad de una simulación. Determinados síntomas del DSM-IV parecen ser más específicos del TEPT y pueden tener, por lo tanto, implicaciones diagnósticas.

Así por ejemplo, la existencia de muchos factores desencadenantes para rememorar el acontecimiento sugiere la presencia de un TEPT, al igual que lo sugiere la evitación de los estímulos a través de la pérdida de interés, eldistanciamiento o un efecto de insensibilidad. La presencia de una respuesta muy viva, alteraciones del sueño, problemas de la memoria o dificultad de concentración es específica del TEPT. Por último, si los pacientes presentan predominantemente enfado o evitan alterarse, debe pensarse en un TEPT.

Tratamiento

Este trastorno no es fácil de tratar. Aunque dos terceras partes de los pacientes que completaron un programa de tratamiento de 4 semanas en hospitalización presentaron una mejoría, un 55 % de ellos requirieron una nueva hospitalización en el plazo de 2 años. El tratamiento precoz es importante y depende en gran manera de la actitud de la familia y del médico. Además, la presencia de factores predisponentes, abuso de sustancias y factores de estrés posteriores puede impedir la recuperación. Por desgracia, la presencia de una ganancia secundaria, los Problemas legales y el estímulo de otros para adoptar un papel de enfermo constituyen obstáculos para la recuperación.

Terapia conductual

Los síntomas negativos, como la conducta de evitación, la pérdida de interés y la Insensibilidad emocional responden mejor a la psicoterapia que a la medicación. En términos generales, los objetivos de la psicoterapia consisten en alentar a los pacientes a que expresen sus emociones y exploren los acontecimientos previos. La evaluación se inicia explorando el factor de estrés en sí y el estado del paciente antes de la aparición del mismo. Es importante disponer de un conocimiento detallado de los problemas experimentados y del Factor de estrés. Existen diversos métodos que han resultado útiles para el tratamiento del TEPT. La Terapia psicodinámica, la Hipnoterapia y La desensibilización frente al factor de estrés reducen los síntomas. Aunque la terapia de inundación ha dado buenos resultados, también ha producido un aumento de la depresión, crisis de angustia y recidiva del alcoholismo. El empleo de grupos de TPET puede resultar útil.

Tratamiento farmacológico

Aunque todos los pacientes con TEPT requieren psicoterapia, es frecuente que la medicación tenga un efecto positivo en sus resultados, en especial cuando existe una Hipervigilancia y rememoración del acontecimiento. Aunque la respuesta a los tranquilizantes mayores es baja, tanto la imipramina a dosis suficientes como para producir unas concentraciones hemáticas superiores a 150 mg/ml, como la fenelcina a dosis de 15 a 75 mg/día, alivian los síntomas en un período de 8 semanas.

Otras medicaciones pueden potenciar también la respuesta a estos tratamientos. Pueden utilizarse dos enfoques para la selección de la pauta farmacológica; en el primero puede elegirse la medicación en función de la patología asociada, y así, en presencia de un trastorno de angustia o de una depresión, el paciente con un TEPT debe ser tratado con un Antidepresivo tricíclico, en presencia de un trastorno de ansiedad generalizado, se utilizará buspirona o una Benzodiacepina y por último, en presencia de crisis de enfado, debe prescribirse propranolol. El segundo enfoque del tratamiento farmacológico consiste en iniciar la administración de un antidepresivo tricíclico durante un período de 6 a 8 semanas.

Al finalizar el período de 8 semanas se vuelve a evaluar al paciente para determinar su respuesta al tratamiento. Si persiste una depresión o enfado resistentes, se pasa del antidepresivo tricíclico a un IMAO o se añade litio. De igual modo, los síntomas de activación del Sistema autónomo, como la vigilancia o la respuesta sobresaltada pueden tratarse con propranolol a dosis de 60 a 640 mg/día o con clonidina a dosis de 0,2 a 0,6 mg/día. Los flashbacks persistentes responden a la carbamacepina y las molestias causadas por la reexposición a los estímulos responden al propranolol. Por último, la agresión persistente puede tratarse con propranolol, carbamacepina o litio.

Consulta al especialista

Dado que por lo general los médicos de familia no han recibido una formación en cuanto a las técnicas psicodinámicas que se utilizan en el TEPT, la mayoría de los pacientes requieren una consulta a otro especialista para un tratamiento conjunto. Además, si se indica un IMAO o litio, algunos médicos se encuentran más cómodos remitiendo a estos pacientes a un psiquiatra.

Cuestiones familiares

Los familiares han presentado con frecuencia síntomas similares a los del TEPT durante la infancia, lo cual sugiere una predisposición familiar. La familia es un factor importante en la evaluación y tratamiento del paciente con un TEPT. Se la debe incluir en el proceso de entrevista, ya que es frecuente que los pacientes no sean capaces de expresar sus propios sentimientos o de describir su conducta.

Puede ser útil minimizar la ganancia secundaria del paciente desalentando la asunción de un papel de enfermo. El apoyo y la Pasciencia de la familia pueden crear un contexto positivo para la recuperación del paciente.

Bibliografía

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