Trastornos de la extremidad inferior
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Sumario
Cadera y pelvis
Fracturas de cadera
El Envejecimiento se asocia con disminución de la fuerza muscular y el sentido del equilibrio. Además, en los ancianos aumenta la frecuencia de enfermedades médicas y de diversos tratamientos, lo que contribuye a la mayor incidencia de caídas y fracturas de cadera a partir de los 65 años de edad. Aunque las fracturas de cadera son comunes en los ancianos, se pueden producir a cualquier edad si el traumatismo es lo suficientemente intenso. Estas fracturas son responsables de más muertes, incapacidades y gastos que todas las demás Fracturas osteoporóticas combinadas. La osteoporosis representa el mayor factor de riesgo para la Fractura de cadera.
La incidencia de fracturas de cadera guarda relación directa con el número de factores de riesgo presentes. En un estudio, las mujeres con densidad ósea baja y más de 5 factores de riesgo presentaron una incidencia de fracturas de cadera 27 veces mayor que la correspondiente a las mujeres con menos de 3 factores de riesgo y densidad ósea normal. Además, La geometría (longitud del eje de la cadera) y la Arquitectura (grado de Singh) afinan la evaluación del riesgo de fractura.
En un estudio, las mediciones simples (disminución del grosor de la corteza de la diáfisis femoral y de la corteza del Cuello femoral, reducción del índice de trabéculas de tensión y región trocantérea más ancha) en las radiografías simples fueron tan predictivas del riesgo de fractura de cadera como las determinaciones de la densidad mineral ósea. El mejor tratamiento para la osteoporosis es el preventivo. Las medidas de prevención comprenden Terapia hormonal sustitutiva, ejercicio, aumento de la ingesta de calcio y administración de Calcitonina.
Es importante recordar ciertos hechos cuando se considera la prescripción de medidas preventivas: la intervención a corto plazo en fases avanzadas del curso natural de la osteoporosis puede tener efectos significativos sobre la incidencia de fracturas de cadera; es posible que la fractura de cadera guarde más relación con la disminución de la Fuerza muscular que con la reducción de la masa o la grasa corporales; la actividad intensa a largo plazo reduce el riesgo de fractura de cadera en las mujeres menopáusicas y la altura parece ser un factor de riesgo independiente e importante para la fractura de cadera entre las mujeres y los varones estadounidenses. Los factores protectores [riesgo relativo (RR) < 1] frente a la fractura de cadera en los ancianos son el aumento de peso después de los 25 años de edad y la práctica habitual de la marcha como ejercicio.
De acuerdo con su localización anatómica, las fracturas del Fémur proximal se pueden clasificar como del cuello, intertrocantéreas o subtrocantéreas. Las fracturas del cuello femoral (cervicales o intracapsulares) se deben a una fuerza de cizallamiento indirecta que actúa sobre el cuello angulado. Estas fracturas resultan más frecuentes en los ancianos y conllevan un riesgo alto de complicaciones, como la necrosis avascular. Son dolorosas y pueden cursar con hematoma y edema escasos. Tiene importancia recordar que una fractura no desplazada puede permitir la deambulación, aunque con algún dolor.
La fractura de cadera desplazada causa acortamiento y rotación externa de la extremidad. Las fracturas extracapsulares (intertrocantéreas y subtrocantéreas) se deben a traumatismo directo de la cadera y cursan con dolor inmediato, imposibilidad de caminar y en general hemorragia significativa. En los ancianos, las Fracturas trocantéreas provocan una mortalidad a corto plazo dos veces mayor que la de las fracturas Cervicales. Por lo que respecta a la medición de la densidad mineral ósea (DMO), una DMO trocantérea relativamente baja o una DMO del cuello femoral alta se asocian con mayor riesgo de fractura de cadera trocantérea.
Es necesaria la remisión inmediata a un centro con servicio de cirugía ortopédica. Las opciones de tratamiento tienen en cuenta el tipo y la extensión de la fractura: las fracturas cervicales en el anciano y el desplazamiento significativo requieren sustitución de la cadera, mientras que las fracturas extracapsulares responden bien a la reparación y la fijación internas.
Según un estudio, cuando se sospechaba fractura de cadera y las radiografías simples eran negativas, la RM demostró fracturas femorales y pélvicas ocultas en el 37 % y el 23 % de los pacientes, respectivamente. El empleo inmediato de la RM en una fractura de cadera dudosa permite evitar el encamamiento prolongado y los costes inherentes a la espera de un resultado positivo de la gammagrafía ósea.
Lesiones pélvicas con arrancamiento
Las inserciones óseas del sartorio [espina ilíaca anterosuperior (EIAS)], el recto femoral (espina ilíaca anteroinferior) y los músculos de la región posterior del muslo (tuberosidad isquiática) pueden ser arrancadas individualmente por tracción excesiva y súbita de los músculos respectivos (contracción muscular aguda contra una resistencia fija). El cuadro típico se caracteriza por aparición brusca de dolor intenso tras una aceleración o desaceleración súbita y forzada.
El dolor y la tumefacción localizados en la zona de la lesión y el aumento de las molestias con la flexión contrarresistencia sugieren el diagnóstico, que se confirma en las radiografías simples. Ciertos detalles sutiles pueden oscurecer el diagnóstico y la RM proporciona un medio más sensible y exacto para establecerlo. El arrancamiento de los músculos de la región posterior del muslo resulta especialmente común en los adolescentes, en los que todavía persisten las apófisis.
El tratamiento de las lesiones por arrancamiento se basa en la aplicación de hielo, reposo y uso de muletas con descarga de peso en los dedos del pie durante 4 o 6 semanas. Una vez que han cedido el dolor y la hinchazón se necesitan ejercicios de estiramiento y fortalecimiento antes de reasumir la actividad normal, para prevenir la formación de prominencias óseas en el lugar de la lesión. Cuando existe desplazamiento significativo del fragmento arrancado es necesaria la consulta con el cirujano ortopeda.
Distensiones del cuádriceps y los músculos de la región posterior del muslo.
Los mecanismos de lesión comunes en el muslo comprenden fuerzas de tensión excesivas (esguinces) y fuerzas de compresión con alta velocidad (contusiones, hematomas). El cuádriceps puede experimentar sobrecarga considerable en caso de contracción forzada de los extensores de la rodilla contra una resistencia. Esta situación se produce con frecuencia al contactar con el suelo después de un salto, al resbalar o cuando el pie es sujetado por un obstáculo mientras el individuo intenta golpear un balón.
La lesión más común es la del recto femoral y de modo habitual se produce en la unión musculotendinosa distal. ElRecto femoral es el más central y superficial de los músculos del cuádriceps en la parte anterior del muslo, y su porción distal se encuentra en el borde de la rodilla flexionada. La lesión del cuádriceps puede cursar con un área dolorosa y tumefacción visible en la zona del desgarro muscular. Se produce dolor con la contracción activa y la extensión pasiva. El aislamiento de este músculo se obtiene mejor en decúbito prono con un ligero movimiento de flexión pasiva.
En posición prona, la prueba de Ely se realiza con flexión pasiva de la rodilla hasta 90° mientras se observa la cadera afecta. La flexión espontánea de la cadera del lado afecto con esta maniobra representa una prueba positiva, y demuestra la tensión del recto femoral a causa del espasmo. Tiene importancia descartar el arrancamiento de músculos o tendones, en especial de los Tendones del cuádriceps y el rotuliano.
El tratamiento de la distensión o contusión muscular está dirigido a evitar el aumento de la lesión y disminuir la cantidad de hemorragia mediante reposo, inmovilización, hielo, vendaje compresivo y elevación. En general no está indicada la aspiración del hematoma, ya que el organismo reabsorbe de forma espontánea ese fluido y la punción aumenta el peligro de infección.
Si el hematoma causa presión excesiva, lo que podría crear un síndrome de compartimento, se puede recurrir a la aspiración electiva por personal entrenado. La Miositis osificante es una complicación de la contusión y el hematoma significativos en el muslo. El tratamiento agudo se basa en reposo, inmovilización, hielo, vendaje compresivo y elevación con atención especial a la compresión. Si persiste la hipersensibilidad, las radiografías obtenidas a las 3 o 4 semanas quizá muestren densidades floculares semejantes a un callo. En el 60 % de los casos se producen cambios reactivos periósticos.
La rotura del Tendón del cuádriceps se puede deber a un salto en posición desequilibrada que origina una carga excéntrica sobre el músculo contraído. La exploración puede revelar gran hemartrosis con hinchazón, hipersensibilidad y quizás un defecto palpable. Los desgarros incompletos se pueden tratar con medidas conservadoras: férulas, muletas y modificación de la actividad. En los desgarros completos es preferible recurrir a la reparación quirúrgica dentro de las primeras 48 a 72 horas para conservar el mecanismo extensor de la rodilla.
Las contusiones se producen en caso de golpe directo sobre el muslo que conduce a hematoma muscular por rotura capilar, edema, infiltración y Hemorragia infiltrante. Los mejores resultados se obtienen con la intervenciónprecoz, que comprende flexión completa de la rodilla (estiramiento), reposo del miembro, aplicación periódica de hielo, recuperación de la movilidad con ejercicios de flexión precoces y más adelante rehabilitación vigorosa.
Lacomplicación más problemática de las contusiones del muslo es el desarrollo de miositis osificante, que puede ocurrir en el 9 % al 20 % de los casos. Esta complicación aparece con bastante rapidez después de contusiones intensas y se manifiesta por Hipersensibilidad, calor y pérdida del arco de movilidad (ADM) del área afecta. Las calcificaciones que conducen a un efecto de masa con “zonificación” (aparición de un reborde de hueso inmaduro alrededor de una zona central celular muy indiferenciada), representan un hallazgo radiográfico precoz.
Bibliografía
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