Trastornos psicosexuales
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Trastornos psicosexuales. Los trastornos psicosexuales incluyen los trastornos de identidad de género, las parafilias y las disfunciones sexuales. Estas últimas son la categoría que con mayor frecuencia se observa en la práctica médica general.
Sumario
- 1 Trastornos psicosexuales
- 2 Tipos de trastornos sexuales
- 3 Trastorno del deseo sexual inhibido (o hipoactivo)
- 4 Trastorno por aversión al sexo
- 5 Galería
- 6 Disfunción sexual debido a una enfermedad médica
- 7 Disfunciones sexuales introducidad por sustancias
- 8 Trastornos orgásmicos masculinos
- 9 Trastornos de identidad de géneros
- 10 Fuentes
Trastornos psicosexuales
Los trastornos psicosexuales incluyen los trastornos de identidad de género, las parafilias y las disfunciones sexuales. Estas últimas son la categoría que con mayor frecuencia se observa en la práctica médica general.
Las normas de conducta sexual y las actitudes frente a ellas varían ampliamente de unas culturas a otras y dentro de un mismo contexto cultural. Así, por ejemplo, la masturbación, que en su día se consideró como una perversión causante de trastornos mentales, en la actualidad se contempla como una actividad sexual normal a lo largo de la vida; solamente se considera un síntoma cuando inhibe el comportamiento orientado a la pareja, o bien si se realiza en público o es lo bastante compulsiva como para causar angustia. La incidencia de la masturbación es de cerca del 97% en los hombres y el 80% en las mujeres. En sí misma es una actividad inocua, pero la culpa generada por las actitudes desaprobatorias y punitivas de los demás puede causar considerable angustia y afectar a la vida sexual.
Cerca del 4 al 5% de la población tiene una orientación preferentemente homosexual durante toda su vida. A partir de 1973 la American Psychiatric Association dejó de considerar la homosexualidad como una enfermedad. Al igual que la heterosexualidad, la homosexualidad es el resultado de complejos factores, que conducen a una preferencia casi inevitable en la elección de pareja sexual. Para la mayoría de las personas no es un asunto de libre decisión. No obstante, mucha gente, incluidos los médicos, consideran la homosexualidad como inmoral y pecaminosa, lo cual tiene su importancia, porque la intensa aversión a la homosexualidad (homofobia) por parte de un médico puede interferir con la adecuada asistencia a las personas homosexuales.
La actividad sexual frecuente con muchas parejas, a menudo en encuentros esporádicos únicos, indica una escasa capacidad para establecer vínculos. Por otro lado, el miedo al SIDA ha dado lugar a una disminución de las relaciones sexuales fortuitas. La mayoría de las culturas no ven con buenos ojos las prácticas sexuales fuera del matrimonio. No obstante, en Estados Unidos la mayoría de las personas mantienen relaciones sexuales antes de casarse, dentro de la tendencia general a una mayor libertad sexual en los países occidentales.
Un médico bien informado puede ofrecer consejo sobre temas sexuales con sensibilidad y coherencia, así como prestar ayuda útil al respecto, siempre que tenga en mente que las prácticas sexuales varían de una cultura a otra, igual que la intensidad del impulso sexual, las necesidades individuales y la frecuencia de los contactos sexuales.
Tipos de trastornos sexuales
En principio es importante diferenciar dos tipos o grupos de trastornos sexuales:
- Parafilias: que se caracterizan por una activación sexual ante objetos o situaciones que no forman parte de las pautas habituales de los demás y que puede interferir con la capacidad para una actividad sexual recíproca y afectiva.
- Disfunciones sexuales: que se caracterizan por inhibiciones del deseo sexual o de los cambios psicofisiológicos que caracterizan al ciclo de la respuesta sexual.
Parafilis
Esencialmente consisten en que el individuo tiene unas necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes que generalmente suponen: Objetos no humanos Sufrimiento o humillación propia o del compañero Niños o personas que no consienten Hay que tener muy en cuenta que las imágenes o fantasías parafílicas pueden ser estímulo de excitación sexual para una persona sin ello llegar a ser una parafilia. Por ejemplo, la ropa interior femenina suele ser excitante para muchos hombres. Será parafilia sólo cuando el individuo actúe sobre ellas o cuando le afecten en exceso.
Exhibicionismo
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duración, ligadas a la exposición de los propios genitales a una persona extraña. En ocasiones el individuo se masturba al exponerse o al tener estas fantasías.
Fetichismo
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duración, que implican el uso de objetos inanimados (fetiches). Ropa interior, zapatos, botas, son fetiches comunes. El individuo se masturba mientras sostiene, acaricia, etc., el fetiche o le pide al compañero que se lo ponga. El objeto ha de ser marcadamente preferido para lograr la excitación sexual. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas.
Frotteurismo
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duración, que implican el contacto y el roce con una persona que no consiente. Teniendo presente que lo excitante es el contacto pero no necesariamente la naturaleza coercitiva del acto. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas.
Pedofilia
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duración, que implican actividad sexual con niños prepúberes. Los niños suelen ser menores de 12-13 años y el individuo ha de tener por lo menos cinco años más que el niño para que sea considerado el trastorno. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas.
Masoquismo sexual
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duración, que implica el acto (real o simulado) de ser humillado, golpeado, atado o cualquier tipo de sufrimiento. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas.
Sadismo sexual
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duración, que implican actos (reales, no simulados) en los que el sufrimiento físico o psicológico de la víctima es sexualmente excitante. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas.
Fetichismo transvestista
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duración, que implican vestirse con ropas del sexo contrario. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas. Generalmente guarda una importante colección de ropa para transvestirse cuando está sólo, luego se masturba imaginando que otros hombres se sienten atraídos por él como si fuera una mujer.
Voyeurismo
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duración, que implica el hecho de observar ocultamente a otras personas cuando están desnudas o en actividad sexual. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas.
Disfunciones Sexuales
Se consideran disfunciones sexuales a la existencia de inhibición de los deseos sexuales o de los cambios psicofisiológicos que caracterizan al ciclo completo de la respuesta sexual. El ciclo completo de la respuesta sexual se divide en cuatro fases:
- Deseo: Incluye fantasías y ganas de tener actividad sexual.
- Excitación: consiste en la sensación subjetiva de placer que va acompañada de cambios fisiológicos. (Erección, lubrificación vaginal, etc.)
- Orgasmo: Es el punto culminante del placer sexual con la eliminación de la tensión y la concentración rítmica de los músculos del perineo y de los órganos reproductivos pélvicos. En el hombre existe la sensación de inminencia eyaculatoria, seguida de la emisión del semen. En la mujer existen contracciones de la pared del tercio externo de la vagina. En ambos sexos existe a menudo tensiones o contracciones musculares generalizadas.
Hablamos de disfunciones sexuales cuando una o más de estas fases sufre alteraciones, pudiendo hablar por tanto de: Trastornos del deseo sexual Trastornos de la excitación sexual Trastornos del orgasmo Trastornos sexuales por dolor
Etiología
La etiología de los trastornos sexuales es compleja y muy variable; probablemente en ella desempeñan un papel sutiles factores constitucionales y hereditarios. Los andrógenos del feto preparan el cerebro para la ulterior actividad sexual; la alteración de ese proceso puede no ser lesiva en sí misma, pero sí hacer vulnerable a una persona frente a las influencias ambientales dañinas durante su desarrollo psicosexual en la infancia.
También tiene importancia la actitud de los padres hacia la conducta sexual (v. también más adelante Trastornos de identidad sexual). Por ejemplo, el rechazo, las prohibiciones y el puritanismo en materia sexual, incluyendo el simple contacto físico, por parte de los padres genera culpabilidad y vergüenza en el niño e inhibe su capacidad de disfrutar del sexo y establecer relaciones saludables ya en la vida adulta. La relación con los padres puede verse perjudicada por una excesiva distancia emocional, un comportamiento punitivo o, por el contrario, una actitud seductora y explotadora. Igualmente, los niños expuestos a actitudes de hostilidad, rechazo y crueldad es probable que acaben por padecer una mala adaptación sexual. El niño necesita sentirse aceptado y querido.
De hecho, uno de los objetivos de la terapia consiste en lograr que la persona confíe en que merece ser amada por ser quien es.
Los conflictos en las relaciones paterno-filiales contribuyen a crear disfunciones sexuales, trastornos de identidad de género (p. ej., transexualismo y transvestismo) o parafilias (v. más adelante). También puede ocurrir que el amor y la sensualidad queden disociados, de manera que se establezcan vínculos emocionales con personas del mismo contexto social o cultural, pero sólo puedan mantenerse relaciones sexuales con las consideradas inferiores, prostitutas por ejemplo, con las que no hay ninguna afinidad ni unión emocional. Dentro de ese marco, las relaciones sexuales con el propio cónyuge pueden vivirse con culpa y ansiedad, mientras que el desahogo sexual sólo se consigue con personas o actividades que no despiertan ternura ni sentimientos amorosos.
La pauta de estímulo erótico está bastante bien desarrollada antes de la pubertad, de manera que las causas de un trastorno de identidad de género o de una parafilia hay que buscarlas en los años prepuberales. Tres son los factores implicados: la ansiedad interfiere con el desarrollo psicosexual normal; a continuación, la pauta estándar de estímulo es sustituida por otra, que permite a la persona experimentar placer sexual; por último, esta pauta adquiere un carácter simbólico y condicionante (p. ej., un fetiche simboliza el objeto estimulante, pero puede haberse elegido porque el fetiche se asociaba casualmente con curiosidad sexual, deseo y excitación). Hay controversia respecto a si todo desarrollo transexual o parafílico es el resultado de estos procesos psicodinámicos.
Trastorno del deseo sexual inhibido (o hipoactivo)
Consiste en la disminución o ausencia persistente o recurrente de fantasías y deseo de actividad sexual, con angustia o dificultades interpersonales como consecuencia. El trastorno del deseo sexual inhibido o hipoactivo puede ser de toda la vida o adquirido, o bien generalizado (global) o bien situacional (específico con cierta pareja). Se da en el 20% de las mujeres y el 10% de los hombres.
Etiología
El deseo sexual responde a un proceso psicosomático complejo basado en la actividad cerebral (un «generador» o «motor» que funciona en forma de reostato cíclico), un medio hormonal escasamente definido y un argumento cognitivo, que incluye los intereses y la motivación sexuales. La desincronización de estos componentes da lugar a trastorno del deseo sexual inhibido. La forma adquirida suele deberse a aburrimiento o infelicidad en una relación de mucho tiempo, depresión (que en el hombre conduce a la disminución del interés por el sexo con mayor frecuencia que a la impotencia y en la mujer a inhibición de la excitación), dependencia de alcohol o drogas psicoactivas, efectos secundarios de medicamentos (p. ej., antihipertensivos o antidepresivos) y deficiencias hormonales. Este trastorno puede ser secundario a una alteración funcional en las fases de excitación o de orgasmo del ciclo de respuesta sexual. La variedad generalizada de por vida a veces se asocia a acontecimientos traumáticos durante la infancia o la adolescencia, a la supresión de fantasías sexuales, al contexto de una familia disfuncional o, en ocasiones, a niveles bajos de andrógenos. Por lo general se consideran posibles causas niveles de testosterona inferiores a 300 ng/dl en el hombre y menores de 10 ng/dl en la mujer. La testosterona es necesaria para mantener intacto el deseo tanto en hombres como mujeres, pero por sí sola no es suficiente; por otro lado, corregir la deficiencia hormonal puede que no mejore el trastorno de deseo sexual inhibido.
Síntomas y signos
El paciente se queja de falta de interés por el sexo, incluso en situaciones habitualmente eróticas. El trastorno conlleva escasa actividad sexual, lo que a menudo da lugar a graves conflictos de pareja. No obstante, algunos pacientes mantienen relaciones sexuales con una frecuencia satisfactoria para su pareja y pueden no tener problemas en la actividad sexual, aunque siguen encontrándose apáticos en ese terreno. Cuando la causa es el aburrimiento, suele disminuir la frecuencia de relaciones con la pareja habitual, pero el deseo puede conservarse normal o ser incluso intenso hacia otras (variante situacional).
Diagnóstico y tratamiento
Debe realizarse un historial detallado, ya que el problema puede ser secundario a dificultades conyugales, tal vez porque la persona se sacia con otras relaciones fuera del matrimonio. No cabe diagnosticar este trastorno cuando los síntomas se explican mejor dentro de otro cuadro psiquiátrico (p. ej., depresión) o de una enfermedad somática (p. ej., enfermedad terminal, endocrinopatía). Si el paciente también presenta disfunción sexual, el médico habrá de determinar qué fue primero: si la disfunción produjo la pérdida de deseo o viceversa. El tratamiento se orienta a suprimir o aliviar la causa subyacente, por ejemplo, un conflicto de pareja, depresión u otra disfunción sexual (especialmente falta de excitación o dificultades para el orgasmo). En el caso de deficiencia de andrógenos, puede ser necesario cambiar la medicación y administrar testosterona por vía i.m.
Trastorno por aversión al sexo
Consiste en la aversión persistente o recurrente y la evitación de cualquier contacto sexual genital con la pareja. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. El trastorno de aversión sexual se da ocasionalmente en hombres y con mucha más frecuencia en las mujeres. Los pacientes se quejan de ansiedad, miedo o disgusto en relación con las situaciones sexuales. Puede ser un trastorno de toda la vida (primario) o adquirido (secundario), generalizado (global) o situacional (con una pareja específica).
Etiología y diagnóstico
Si es de por vida, la aversión al contacto sexual puede deberse a un trauma sexual, como incesto, abusos o violación; o bien ser consecuencia de un ambiente familiar muy represivo, a veces potenciado por una formación religiosa ortodoxa y rígida, o bien haberse iniciado tras unos primeros intentos de coito que produjeron dispareunia. En este último caso, aun después de desaparecer la dispareunia, permanece el recuerdo del dolor. Cuando se trata de un trastorno de tipo adquirido, con posterioridad a un período de funcionamiento normal, la causa puede tener que ver con la pareja (situacional o interpersonal) o deberse a un trauma o a dispareunia. La aversión puede generar una respuesta fóbica (incluso de angustia), en cuyo caso pueden estar presentes también temores irreales menos conscientes de dominación o de daño corporal. La aversión sexual situacional puede darse en personas que intentan o esperan tener relaciones incongruentes con su orientación sexual.
Tratamiento
psicoterapia conductual o psicodinámica depende del diagnóstico. Cuando la causa es interpersonal está indicada la terapia de pareja, mientras que los cuadros de angustia pueden tratarse con antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina, inhibidores de la monoaminoxidasa o benzodiacepinas.
Galería
Disfunción sexual debido a una enfermedad médica
Alteración sexual clínicamente significativa, que se considera producida exclusivamente por los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. Cualquier disfunción sexual (p. ej., trastorno de la erección, trastorno por deseo sexual hipoactivo, dispareunia) puede deberse a una etiología psicológica, fisiológica o combinada. En el caso de muchas enfermedades la distinción entre «fisiológica» y «psicológica» resulta confusa. Por ejemplo, la diabetes mellitus puede producir una disfunción eréctil sin necesidad de factores psicológicos, aunque éstos a menudo contribuyen a la génesis del problema. La gama de enfermedades orgánicas que pueden causar disfunciones sexuales es amplia (v. tabla 192-1).
Las disfunciones sexuales debidas a enfermedad médica suelen ser de tipo generalizado (no específicas de una pareja o situación determinadas). Se llega al diagnóstico cuando la historia clínica, la exploración y las pruebas de laboratorio explican la disfunción en términos fisiológicos y una vez descartados los trastornos mentales que podrían justificar mejor la disfunción. La resolución de la enfermedad subyacente a menudo conduce a la desaparición o mejoría de la disfunción sexual. Cuando la causa es una combinación de factores psicológicos y físicos, el diagnóstico apropiado es el de disfunción sexual debida a factores combinados.
Disfunciones sexuales introducidad por sustancias
Consisten en alteraciones sexuales que causan malestar personal o dificultades interpersonales achacables completamente al consumo abusivo de una sustancia o que aparecen durante una intoxicación aguda o durante el mes posterior. En este trastorno puede afectarse cualquier fase del ciclo de respuesta sexual, salvo la de resolución. En la tabla 192-1 se reseñan las sustancias que habitualmente causan disfunción sexual. Este tipo de disfunciones pueden ocurrir sólo o predominantemente durante una intoxicación; por ejemplo, la intoxicación etílica puede producir disfunción eréctil o trastorno del orgasmo que se resuelven cuando el paciente no está intoxicado. El médico debe determinar si la disfunción sexual del paciente se explica mejor o no por otro trastorno psiquiátrico o una enfermedad médica concomitante. Los pacientes a menudo no asocian su disfunción sexual con el consumo de sustancias, sobre todo si son medicamentos recetados por el médico, de forma que para establecer el vínculo etiológico hay que preguntar directamente.
Trastornos orgásmicos masculinos
Consiste en la ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal. Hay que tener en cuenta la edad del individuo y si la relación es adecuada en cuanto a tipo de estimulación, intensidad y duración. El trastorno orgásmico puede deberse a enfermedad física o al consumo de alguna sustancia (p. ej., alcohol, opiáceos, antihipertensivos, antidepresivos o antipsicóticos). La depresión es una causa corriente de dificultades para el orgasmo y de disminución del deseo y la excitación. Los problemas para llegar al orgasmo suelen estar relacionados con un grado insuficiente de excitación. El estado emocional del varón (p. ej., enfado, ansiedad, culpa o aburrimiento) puede inhibir la excitación y el orgasmo, aunque aquélla puede ser suficiente para lograr una erección parcial o total, pero no para llegar al orgasmo. La insuficiencia eréctil (v. cap. 220) puede producir mayor malestar que las dificultades orgásmicas.
Eyaculación precoz
Orgasmo y eyaculación con estimulación sexual mínima que se produce, de forma persistente o recurrente, antes, durante o poco después de la penetración y antes de que el varón lo desee. La eyaculación precoz suele asociarse a una determinada pareja. La mayoría de los varones pueden retrasar el orgasmo mucho más tiempo cuando se masturban que en el coito. El trastorno probablemente se debe a una combinación de factores psicológicos y fisiológicos. Al margen de la causa, el tratamiento con pequeñas dosis de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina suele ser eficaz; el fármaco se administra a diario o 1 o 2 h antes de mantener relaciones sexuales.
Trastornos sexuales por dolor
Cuando ocurre en varones, el dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia) suele darse en el coito y rara vez durante la fase de excitación. Las causas fundamentales son prostatitis y lesiones neurológicas. A veces, en ausencia de una causa física definida, el sentimiento de culpabilidad puede ser un factor a considerar. La dispareunia en la mujer se aborda.
Trastornos de identidad de géneros
Trastornos en los que el individuo se identifica, de un modo intenso y persistente, con el otro sexo junto con malestar persistente por el propio sexo anatómico (asignado) o un sentimiento de inadecuación en el papel de su sexo.
La identidad de género nuclear es el sentimiento subjetivo de saber a qué sexo se pertenece, es decir, la conciencia de «yo soy un hombre» o «yo soy una mujer». La identidad de género es la sensación íntima de masculinidad o feminidad. El papel de género es la expresión objetiva y pública del hecho de ser hombre, mujer o andrógino (mixto); consiste en todo lo que el individuo dice y hace para indicar a los demás o a sí mismo el grado en que es hombre o mujer. Para la mayoría de las personas la identidad y el papel de género son congruentes entre sí; en cambio, quienes presentan un trastorno de la identidad de género experimentan una notable incongruencia entre su sexo anatómico y su identidad de género.
Los factores biológicos, como la dotación genética y el medio hormonal prenatal, determinan en gran medida la identidad de género, pero tanto ésta como el papel de género se constituyen de forma estable por influencia de factores sociales, como la cualidad del vínculo emocional con los padres y la relación que cada uno de éstos establecen con el hijo.
Cuando la definición del sexo de asignación es confusa el niño puede tener dudas sobre su identidad y papel de género. Sin embargo, cuando aquélla es clara, incluso la existencia de genitales ambiguos no suele afectar a la identidad de género del niño. Las personas transexuales por lo general han tenido problemas de identidad de género en la primera infancia (v. más adelante), aunque la mayoría de los niños con conflictos de identidad de género no llegan a presentar de adultos un trastorno de identidad sexual.
Los trastornos de identidad de género de la infancia suelen estar presentes hacia los 2 años de edad. Así, un niño con dicho trastorno preferirá vestirse con ropa del otro sexo, insistirá en que pertenece a ese sexo y mostrará mucho interés por participar en los juegos habitualmente propios del sexo opuesto, a la vez que abrigará sentimientos negativos hacia sus genitales. Por ejemplo, una niña pequeña puede insistir en que le va a crecer un pene y así será un niño y quizá se empeñe en orinar de pie. Igualmente, un niño se sentará para orinar y pretenderá deshacerse de su pene y sus testículos. La mayoría de los niños con estos trastornos no pasan una evaluación médica hasta los 6 o 9 años de edad.
Diagnóstico
El diagnóstico requiere tanto la presencia de una identificación con el sexo opuesto (deseo de ser o insistencia en que uno es del otro sexo) como de un sentimiento de incomodidad respecto al propio sexo o de inadecuación en el papel del género correspondiente. La identificación con el otro sexo no debe ser solamente un deseo basado en las supuestas ventajas culturales de pertenecer al sexo opuesto.
Las conductas propias del papel de género se sitúan dentro de un continuum de masculinidad o feminidad tradicionales. Así, las culturas occidentales son más tolerantes con las actitudes de «marimacho» de las muchachas jóvenes (generalmente no asociadas a un trastorno de identidad de género) que con el comportamiento afeminado o de «marica» de los niños varones. Muchos niños juegan a ser niñas o mamás, incluso vistiéndose con ropas de su hermana o de su madre, pero habitualmente esta conducta es parte del desarrollo, aceptable dentro de las normas. Sólo en casos extremos persiste dicho comportamiento, asociado al deseo manifiesto de pertenecer al otro sexo; entonces sí debe considerarse como posible el diagnóstico de trastorno de identidad de género infantil.
Transexualismo
Trastorno de identidad de género por el que la persona cree ser víctima de un accidente biológico, que le tiene presa en un cuerpo incongruente con su identidad sexual subjetiva. La incidencia calculada es de cerca de 1 caso por cada 30.000 varones nacidos y 1 por cada 100.000 niñas. En raras ocasiones el transexualismo se asocia a ambigüedad genital o anomalías genéticas. La mayoría de los transexuales que solicitan tratamiento son hombres que reivindican una identidad de género femenino y consideran repugnantes sus órganos genitales y rasgos masculinos. El objetivo primario de estas personas no es lograr tratamiento psicológico, sino conseguir hormonas y una intervención quirúrgica que aproxime su aspecto físico al género con que se identifican.
El diagnóstico se aplica solamente si el trastorno ha sido permanente (no limitado a períodos de estrés) durante 2 años por lo menos. El diagnóstico diferencial, que a veces es difícil, consiste en diferenciar a los transexuales de los travestidos angustiados, homosexuales que se visten con ropas de mujer, esquizofrénicos con conflictos de identidad de género e individuos con trastorno primario de la personalidad borderline.
El transexualismo masculino primario comienza en la primera infancia con la participación en los juegos de niñas, fantasías de ser mujer, evitación de juegos de lucha y competición y malestar por los cambios físicos de la pubertad; a ello sigue la demanda de un tratamiento somático feminizante.
Muchos transexuales adoptan un convincente papel de género femenino en público; algunos se quedan satisfechos con conseguir un aspecto más femenino y un carnet de identidad que les permita vivir y trabajar en la sociedad como mujeres; otros, por el contrario, recurren a una mayor adaptación consumiendo dosis moderadas de hormonas feminizantes (p. ej., etinil estradiol, 0,10 mg/d). Muchos transexuales solicitan cirugía para cambio de sexo a pesar de los sacrificios que conlleva. La decisión de operarse entraña importantes problemas sociales para el paciente y conflictos éticos para algunos médicos.
Según los estudios de seguimiento, la cirugía ha ayudado a un grupo de transexuales a ser más felices y llevar una vida más productiva, por lo que está justificada en personas muy motivadas, correctamente diagnosticadas de transexualismo, con un medio social y laboral estable y que han pasado la prueba de vivir desempeñando el papel del sexo opuesto durante 1 o 2 años. Antes de la cirugía a menudo el paciente necesita ayuda para poder mostrarse en público, lo que incluye aprender a gesticular y modular la voz. A tal efecto es útil la participación en grupos de apoyo de género, que suelen existir en la mayoría de las grandes ciudades. Hay algunos hombres homosexuales, esquizofrénicos o pacientes con graves problemas de personalidad que pueden solicitar este tipo de cirugía; los resultados en esos casos suelen ser insatisfactorios tanto médica como psiquiátrica y socialmente.
El transexualismo en la mujer se ve cada vez más en la práctica médica y psiquiátrica. La paciente solicita tratamiento a base de mastectomía, histerectomía y ovarectomía, además de hormonas androgénicas (p. ej., preparados a base de éster de testosterona, 300 a 400 mg cada 3 sem) para cambiar la voz y estimular una musculatura y una distribución de la grasa más masculinas. Quizá también solicite la cirugía plástica para el implante de un falo artificial (neofalo).
La cirugía puede ayudar a algunas pacientes a lograr una mayor adaptación y una vida más satisfactoria. Igual que en el caso de los transexuales que pasan de hombre a mujer, estas pacientes deben cumplir una serie de criterios establecidos y haber vivido en el papel masculino al menos durante un año. Los resultados anatómicos de la técnica quirúrgica para creación de un neofalo a menudo son menos satisfactorios que los métodos aplicados para hacer una neovagina en hombres transexuales. Las complicaciones son frecuentes, sobre todo con los métodos que incluyen llevar la uretra al interior del neofalo.
Fuentes
- Manual MERCK, 10ra edición del centenario.1999 Edición Harcourt. SA
