Traumatismos Oculares
| ||||||
Traumatismo ocular. Es cualquier tipo de traumatismo que lleva a una lesión de la zona de la vista . Las lesiones pueden variar desde un pequeño abultamiento, hasta una lesión ocular grave.
Sumario
Traumatismos Oculares
Ante un traumatismo del ojo o de sus estructuras adyacentes, se requiere una exploración meticulosa para valorar la gravedad de las lesiones. Se debe determinar y anotar detalladamente en la historia la visión, la amplitud de los movimientos extraoculares, la profundidad de la cámara anterior, la localización de laceraciones y cuerpos extraños en la conjuntiva o los párpados, así como la presencia de hemorragia en la cámara anterior o de hemorragia vítrea y de catarata, para proteger al paciente, al médico y, en los accidentes laborales, al empresario.
Cuerpos extraños
La presencia de cuerpos extraños en la conjuntiva o la córnea es la lesión ocular más frecuente, aunque también pueden verse cuerpos extraños intraoculares. Un traumatismo aparentemente banal puede resultar grave si no se reconoce una perforación ocular o si se produce una infección secundaria tras una lesión corneal. La tinción con fluoresceína permite ver más claramente los cuerpos extraños y las abrasiones.
Prevención en caso de cuerpos extraño en la córnea
Se instila un anestésico (p.ej, 2 gotas de proparacaína al 0,5%) sobre la conjuntiva y se evierte cada párpado para poder inspeccionar toda la conjuntiva y la córnea con una lente binocular (lupa) o una lámpara de hendidura. Los cuerpos extraños conjuntivales pueden extraerse con un bastoncillo de algodón estéril humedecido. Los cuerpos extraños corneales que no pueden eliminarse mediante irrigación, pueden levantarse cuidadosamente con la punta de una lanceta o una aguja hipodérmica, utilizando una lupa o, preferiblemente, una lámpara de hendidura. A menos que se extraigan inmediatamente, los cuerpos extraños de hierro o acero dejan un anillo de óxido en la córnea que también debe ser extraído con la ayuda de lámpara de hendidura.
Debe aplicarse pomada antibiótica (p.ej, bacitracina/polimixina B o sulfacetamida sódica al 10%) en caso de cuerpos extraños pequeños. Si son más grandes, el tratamiento es similar al de las abrasiones corneales: dilatación de la pupila con un ciclopléjico de corta duración (como 1 gota de ciclopentolato al 1%), empleo de un antibiótico como se ha indicado y ocluir el ojo con un parche apretado que mantenga el ojo cerrado durante la noche. Los corticoides oftálmicos facilitan el crecimiento de hongos y de virus del herpes simple y están contraindicados. El epitelio corneal se regenera con rapidez; con oclusión, los defectos grandes se curan en 1-3d. Es prudente que el paciente sea revisado por un oftalmólogo 1-2 d después de la lesión, especialmente si el cuerpo extraño se sacó con una aguja o una lanceta.
Los cuerpos extraños intraoculares deben ser extraídos quirúrgicamente de modo inmediato por un oftalmólogo. Se dilata la pupila con una gota de ciclopentolato al 1% y una gota de fenilefrina al 2,5% para permitir la exploración del cristalino, el vítreo y la retina. Están indicados los antimicrobianos tópicos y sistémicos, por ejemplo gentamicina 1 mg/kg i.v. cada 8 h (si la función renal es adecuada) en combinación con cefazolina 1 g i.v. cada 6 h, y una gota de solución oftálmica de gentamicina al 0,3% cada hora. Debe evitarse el uso de pomadas si hay laceración del globo. Se coloca un protector ocular para prevenir presiones inadvertidas que puedan producir la extrusión del contenido ocular por el lugar de la perforación. No se debe administrar nada por v.o. si se prevé una intervención quirúrgica.
Contusiones y laceraciones
Durante las primeras 24 h, las contusiones palpebrales (ojo morado) deben tratarse con compresas de hielo para disminuir el edema. Al día siguiente, las compresas calientes pueden acelerar la reabsorción del hematoma. Las laceraciones palpebrales banales pueden suturarse con seda fina. Las laceraciones del borde libre es preferible que sean reparadas por un cirujano oftalmólogo, ya que se requiere una aposición cuidadosa que evite muescas en el contorno del párpado. Las laceraciones más graves, en especial las que afectan a los canalículos, también deben ser reparadas por un oftalmólogo.
Los traumatismos del globo ocular pueden dañar gravemente las estructuras internas, causando hemorragia de la cámara anterior o del vítreo, hemorragia o desprendimiento de retina, laceraciones del iris, catarata, luxación del cristalino, glaucoma, fracturas del suelo de la órbita o rotura del globo ocular.
Tratamiento
Puede ser necesario un tratamiento de urgencia previo a la consulta del oftalmólogo; consiste en el alivio del dolor (p. ej., con meperidina, 50 mg i.v. cada 3 h), dilatación pupilar con una gota de ciclopentolato al 1% y otra de fenilefrina al 2,5%, colocación de un protector ocular y prevención de posibles infecciones con antimicrobianos tópicos y sistémicos, como se comentó para los cuerpos extraños intraoculares. Los párpados con traumatismos siempre deben abrirse con delicadeza para no agravar la lesión. Si el globo está perforado, sólo deben emplearse antibióticos tópicos en colirio, ya que las pomadas pueden penetrar en el ojo. Al existir riesgo de contaminación fúngica de las heridas abiertas, los corticoides están contraindicados hasta que no se hayan cerrado las heridas quirúrgicamente. En muy raras ocasiones, después de lesiones perforantes de un ojo se produce una inflamación del ojo contralateral no lesionado (oftalmía simpática) que puede causar pérdida de visión e incluso ceguera.
La hemorragia de la cámara anterior (hipema traumático) después de una contusión es potencialmente grave y precisa ser tratado por un oftalmólogo. Debe ser revisada para detectar si existe sangrado recidivante, glaucoma o tinción hemática de la córnea. Un protector ocular puede preservar al ojo de traumatismos futuros. Si se eleva la presión intraocular, hay que administrar un inhibidor de la anhidrasa carbónica (p. ej., acetazolamida 250 mg-1 g/d v.o. en dosis divididas).
En raras ocasiones se precisa oclusión de ambos ojos y sedación. La administración de ácido aminocaproico 50 mg/kg v.o. cada 4 h (sin superar 30 g/d) puede evitar el sangrado recurrente. Están contraindicados los AINE tópicos o sistémicos, ya que pueden favorecer la recidiva de la hemorragia. El médico no oftalmólogo no debe emplear mióticos ni midriáticos en estos casos. A veces el sangrado recidivante con glaucoma secundario requiere la evacuación de la hemorragia por un oftalmólogo.
Quemaduras
Las quemaduras palpebrales deben limpiarse concienzudamente con solución salina isotónica estéril, aplicando a continuación una gasa con vaselina o una pomada antimicrobiana (p. ej., eritromicina). Luego se colocan vendajes estériles compresivos o una malla circular elástica alrededor de la cabeza hasta que la superficie afectada se haya curado.
Las quemaduras químicas de la córnea y la conjuntiva pueden ser graves y deben tratarse inmediatamente con irrigación abundante de agua, cloruro sódico al 0,9% u otros líquidos suaves.
Tratamiento
El ojo puede anestesiarse con una gota de proparacaína al 0,5% si se dispone de ella, pero no debe demorarse la irrigación, que se debe prolongar por lo menos 30 min. La iritis química puede tratarse con un ciclopléjico de larga duración (p. ej., colirio de atropina al 1%). Los defectos del epitelio corneal se tratan con pomada antibiótica (p. ej., sulfacetamida sódica al 10%) y vendaje compresivo. Debe evitarse el uso prolongado de anestésico tópico.
Inicialmente, puede ser necesario tratar el dolor con codeína, 30-60 mg v.o., o meperidina, 50 mg i.m. cada 4 h. Las quemaduras químicas graves requieren tratamiento especializado por un oftalmólogo para preservar la visión y evitar complicaciones importantes como iridociclitis, perforación ocular y deformidades de los párpados. Los pacientes con gran enrojecimiento del ojo o pérdida del epitelio siempre deben ser revisados por un oftalmólogo antes de 24 h.
Galería Imagenes de Traumatismo Ocular
Heridas perforantes
Se manejan como las erosiones superficiales pero pueden tener las siguientes manifestaciones:
- Laceración sin herniación
- Laceración con herniación
- Cuerpo extraño intraocular
Para toda herida perforante están indicados la oclusión no compresiva, los antibióticos topico-sistémicos y el reparo quirúrgico si las heridas son mayores de dos y tres milímetros. En la inducción anestésica no debe usarse succinilcolina porque causa contracción de los músculos extraoculares ocasionando un prolapso del contenido ocular a través de la herida. Tampoco se usa anestesia retrobulbar por peligro de un aumento de la presión orbitaria por hemorragia retrobulbar y la consecuente expulsión del contenido ocular a través de la herida. Se deben utilizar materiales adecuados en la sutura para evitar futuras complicaciones. Estas son las razones por las cuales las conductas posteriores al diagnóstico deben ser hechas por el oftalmólogo.
Cuando se sospecha la presencia de cuerpos extraños intraoculares debe complementarse el estudio con ayuda de Rayos X, TAC, tomografía computadorizada y/o ecografía, tanto para localización del cuerpo extraño, como por razones médico-legales. Todo cuerpo extraño intraocular debe manejarse bajo la sospecha de endoftalmitis exógena por la elevada frecuencia de contaminación de los cuerpos extraños.
Lesiones de los párpados: Las heridas palpebrales que no involucran las márgenes se pueden suturar de la misma manera que otras heridas de la piel, con la diferencia que por ser un área vascularizada, no debe ser sometida a resecciones. Deben remitirse al oftalmólogo los pacientes con las siguientes heridas:
- Aquellas que incluyan el canto interno por la posible sección de canalículos lagrimales
- Laceraciones profundas con compromiso del elevador de párpado superior
- Compromiso del borde libre de los párpados.
Las complicaciones por reparos inadecuados incluyen: escotaduras marginales, pérdida en la continuidad del drenaje lagrimal, ptosis palpebral, ectropión, entropión y lagoltalmos. Complicaciones tales como la oftalmía simpática (reacción autoinmune sobre el ojo contraleteral por los posibles pigmentos liberados en heridas perforantes) es muy rara en la actualidad, gracias a un mejor manejo quirúrgico, al uso de antibióticos y corticoides.
Fuentes
- Manual MERCK, 10ra edición del centenario.1999 Edición Harcourt. SA
- www.medynet.com
- aibarra.org
- oftalmo.com
