Uraco
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El uraco es un resto alargado y fibroso del alantoides, que comunica la cúpula de la vejiga urinaria con el ombligo, por dentro de la pared abdominal. Es un remanente del desarrollo embrionario.
Anatomía
El uraco normal tiene una longitud de 3 a 5 cms; la porción proximal la pared vesical, mientras que el resto esta ubicado en el tejido areolar laxo entre la fascia transversal y el peritoneo en el feto, y en ocasiones en el recién nacido, el uraco esta adherido a la pared abdominal por un resto de mesenterio ventral primario, el mesouraco; también ha sido observado libre en la cavidad abdominal, rodeado de una serosa de peritoneo. El extremo distal puede terminar en forma de cordón, independiente de similares restos en forma de cordón de los vasos umbilicales, o puede unirse con cualquiera de ellos o con ambos. Puede ser visiblemente tubular durante una porción de su trayecto, hasta perderse en la fascia como una prolongación fibrosa. Corrientemente, el extremo proximal (vesicular) contiene un tubo de epitelio transcisional irregular, de aproximadamente 1 mm. de diámetro, rodeado de músculo liso. El lumen se continúa con el de la vejiga, en el resto esta cerrado por mucosa vesical. Las arterias uracales surgen de las arterias vesicales superiores.
Anomalías Uracales
El fallo del uraco a regresar por completo da origen a anomalías que pueden ser clasificadas de la siguiente manera:
A. La vejiga esta localizada debajo del nivel del ombligo, y el uraco es un tubo:
- El uraco es permeable en todo su trayecto.
- La porción proximal es permeable, abriéndose en la vejiga (Divertículo uracal).
- La porción distal es permeable abriéndose en el ombligo (seno Uracal).
- Solo esta abierta la porción media, estando ambos extremos cerrados (quiste uracal).
B. La vejiga esta localizada a nivel del ombligo, y se encuentra una fístula umbilicovesical u onfalovesical ampliamente abierta
Aunque el uraco y el conducto vitelino están en intima proximidad a la altura del ombligo, no ha sido apreciada ninguna coincidencia inusitada entre uraco permeable y conducto vitelino permeable. La mayoría de los quistes uracales grandes son mucinosos. Como el epitelio de transición del uraco normal no es excretor, estos grandes quistes solo se forman si existe una metaplasia epitelial. Se ha descrito un quiste mucinoso revestido de epitelio columnar alto, que tenia papilas que parecía vellosidades intestinales. También se ha encontrado un similar epitelio de aspecto intestinal en un uraco persistente. En los restos uracales han sido observados casos de infección, litiasis y tumores malignos. En un paciente un quiste infectado se rompió en el peritoneo.
Patologías
En ocasiones, la luz del alantoides persiste cuando se forma el uraco. Esto provoca una fístula uracal, a partir de la cual la orina drena desde la vejiga hacia el exterior del ombligo. Entre la cuarta y séptima semanas la cloaca es dividida por el septo uro-rectal en dos estructuras embriológicas: el conducto ano-rectal posteriormente y el seno urogenital anteriormente. La extensión cefálica del seno urogenital, precursor de la vejiga fetal se comunica con el alantoides (derivado del saco vitelino) a nivel del ombligo. La obliteración de esta extensión, antes del nacimiento, y su persistencia como un cordón fibroso constituye el uraco, que en el adulto recibe también el nombre de ligamento umbilical medio Si tan sólo una pequeña parte de la luz del alantoides persiste, puede crear un quiste uracal. Si una porción mayor de la luz del uraco permanece, origina un seno uracal, que se abre al ombligo o a la vejiga urinaria.
- Uraco permeable.
- Quiste del uraco.
- Fístula del uraco con drenaje en el ombligo.
- Fístula con drenaje en el ombligo y en la vejiga.
- Divertículo uracovesical.
Discusión
Se han reconocido tipos de anomalías congénitas derivadas del uraco, las que son más comunes en hombres que en mujeres. Estas anomalías generalmente se asocian con anomalías congénitas del tracto urinario inferior como valvas uretrales posteriores o atresia ureteral completa.
Pueden complicarse con infecciones y en casos muy raros con neoplasia adenocarcinoma. Generalmente estas neoplasias están compuestas de mucina. El pronóstico es malo ya que al momento del diagnóstico generalmente presentan invasión local. Otros tipos tumorales descritos son: de células transicionales, sarcomas y escamosos.
El divertículo uracal se desarrolla cuando la porción supra-vesical del uraco no se cierra y es generalmente asintomático. En la tomografía computada aparece como una saliente de perfil de aspecto quístico, en la línea media, justo por encima del aspecto antero superior de la vejiga. Se complica con infecciones del tracto urinario, formación de cálculos intrauracales y tiene relación con un aumento de la prevalencia de carcinoma.
El quiste uracal se desarrolla cuando el uraco se oblitera en los extremos vesical y umbilical per-maneciendo entre estos puntos una porción permeable que acumula secreciones tomando un aspecto quístico. Generalmente esto ocurre en el tercio inferior. Su tamaño es variable pero generalmente son pequeños. Cuando se hacen sintomáticos aumentan su tamaño con refuerzo de su pared, su diagnóstico puede ser mediante ultrasonido o tomografía computada, en la cual se manifiesta como una cavidad llena de líquido en la línea media de la pared abdominal baja. Así como en otras anomalías uracales, la infección es la complicación más común y en su mayoría tienen engrosamiento parietal y cambios inflamatorios de la grasa vecina.
Las infecciones uracales pueden ser transmitidas por ruta linfática, hematógena o vesical. Generalmente están causadas por microorganismos gram positivos y gram negativos. En la mayoría de los casos se debe extirpar la pared del quiste para evitar reinfecciones y el desarrollo de cáncer.
Aunque poco frecuentes en adultos las anomalías uracales complicadas deben considerarse en el diagnóstico diferencial de dolor abdominal. La tomografía computada es una herramienta útil para su diagnóstico, donde además de la anomalía de base se pueden demostrar sus complicaciones.
Los hallazgos no son específicos para diferenciar entre entidades infecciosas o carcinoma por lo que el estudio histopatológico, como debe ser habitual, es mandatario. El conocimiento del origen embriológico de los diferentes tipos de remanentes uracales y su representación anatómica son necesarios para orientar un diagnóstico correcto.
