Alfatalasemias
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Alfatalasemias. El principal mecanismo por el que se producen las alfatalasemias es la deleción o pérdida de un gen. Las formas no delecionales son menos frecuentes y obedecen a mutaciones, alteraciones en la transcripción del RNA o producción de RNA anómalo.
El fenotipo eritrocitario y la clínica dependerán de la gravedad de la alteración genética: la deleción de un solo gen alfa (genotipo –a/aa) no se acompaña de alteraciones clínicas, mientras que la deleción de los cuatro genes alfa (genotipo --/--) provoca la muerte in utero. La deleción más frecuente en España es la que afecta 3,7 kb de DNA, aunque también se pueden encontrar deleciones que afectan segmentos mucho más extensos de DNA (como las conocidas como --span o --med).
Nomenclatura
La nomenclatura de las alfatalasemias es algo confusa, debido a que se describió antes la alteración que en la actualidad se designa rasgo alfa talasémico (que se denominó α-tal-1) que la del portador silente (que se denominó α-tal-2). Parece más lógica la terminología propuesta por Lehmann y Carrell, quienes anteponen al término alfatalasemia un número del 1 al 4 dependiendo de si la deleción afecta 1, 2, 3 o los 4 genes alfa. Para evitar estos equívocos de nomenclatura, se utilizará en cada caso la descripción del genotipo.
Fisiopatología y cuadro clínico
El exceso de cadenas beta produce, en el adulto, una molécula de Hb formada por tetrámeros de dichas cadenas, la Hb H (4), que es inestable y produce hemólisis. En el feto, que no sintetiza aún cadenas α, se producen tetrámeros de cadenas gamma (Hb Bart, 4), que tiene elevada afinidad por el oxígeno.
Si la deleción ha afectado un solo gen (alfatalasemia silente, 1-α-talasemia, genotipo –a/aa) no se produce alteración clínica alguna. La única manifestación del trastorno genético será un hemograma con una cifra de hematíes en la zona alta de la normalidad y un VCM normal o algo disminuido. La amplitud de distribución eritrocitaria (RDW) es normal. El rasgo talasémico, o 2-α-talasemia, puede tener dos genotipos distintos (cis, o–/aa o trans, –a/–a), dependiendo de los genotipos de los progenitores. Las manifestaciones clínicas son mínimas o nulas y en el hemograma aparece una anemia moderada con microcitosis y poliglobulia. La hiperferritinemia es infrecuente, por lo que la concentración elevada de ferritina debe hacer sospechar la presencia concomitante de una hepatopatía o de hemocromatosis. La prevalencia de estas dos formas de alfatalasemia en España se cifra en 0,02-0,5%.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con la anemia ferropénica (en la que rara vez la cifra de hematíes es tan alta; la ADE suele ser superior a la normalidad) y con otros tipos de talasemia heterocigota. La deleción de tres genes alfa (3-α-talasemia, genotipo – –/–a) produce la enfermedad por Hb H. Es frecuente en China e Indonesia y se han descrito también algunos casos en Italia, Sudamérica y España.
Cursan con un cuadro clínico de anemia hemolítica de intensidad moderada exacerbada por infecciones o por la ingesta de algunos medicamentos oxidantes y moderada esplenomegalia. La deleción de los cuatro genes alfa (4-α-talasemia, hidropesía fetal por alfatalasemia) es incompatible con la vida. Produce en el feto un grave cuadro de hidropesía secundaria a la intensa anemia, con gran hepatosplenomegalia, que causa la muerte fetal al final del embarazo o pocas horas después del parto. No se ha descrito en España ni en Sudamérica.
Diagnóstico
Ya se han indicado las características de los hemogramas de los portadores silentes y del rasgo alfatalasémico. El diagnóstico debe sospecharse ante un hemograma con microcitosis y cifra elevada de hematíes, que no se debe a ferropenia ni a otro tipo de talasemia heterocigota (beta o delta/beta), y que puede encontrarse en varios miembros de la familia.
La electroforesis convencional de Hb suele ser normal. La tinción de los hematíes con azul de cresil brillante puede poner de manifiesto algunos hematíes con inclusiones de Hb H. El estudio de la síntesis de cadenas de globina pondrá de manifiesto el desequilibrio alfa/beta, con índices inferiores a 1. Sin embargo, la confirmación diagnóstica sólo puede efectuarse mediante el estudio del DNA. A pesar de que tanto el portador silente como el rasgo talasémico son asintomáticos y no tienen trascendencia clínica, su diagnóstico preciso puede ser importante para caracterizar microcitosis de etiología oscura (que se confunden y tratan como ferropenias) y para poder proporcionar un consejo genético en caso necesario.
La enfermedad por Hb H sí da manifestaciones electroforética(banda electroforética rápida de Hb H) y la tinción con azul de cresil brillante pone de manifiesto las inclusiones características de esta Hb en casi todos los hematíes. La triplicación de genes alfa (/) no produce anomalías hematológicas.
Fuentes
- Ciril Ferreras Rozman, Medicina Interna, Ediciones Harcourt, 14 Edición, 2000.
- Delamore IW, ed. Multiple Myeloma and other Paraproteinaemias. Edimburgo, Churchill Livingstone, 1986.
- Falk RH, Comenzo RL, Skinner M. The systemic amyloidoses. N Engl J Med 1997; 337:898-909.
- Freireich EJ, Kantarjian HM. Medical management of hematological malignant diseases. Marcel Dekker Inc., 1998.
- Harris N, Jaffe ES, Stein K, Banks PM, Chan JKC, Cleary M et al. A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: A proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 1994; 84:1361-1392.
