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Anemia sideroblástica

Anemias sideroblásticas
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Sideroblástica.jpg
Grupo heterogéneo de anemias, congénitas o adquiridas, de gravedad variable, la mayoría de veces microcíticas e hipocromas, que se caracterizan por la presencia en la médula ósea de sideroblastos en anillo
Clasificación:Hereditaria o congénita, adquirida, o secundaria
Anemia sideroblástica. Son un grupo heterogéneo de trastornos en los cuales disminuye la síntesis de la hemoglobina, debido a la incapacidad para incorporar el grupo Hem a la protoprofirina y así formar la hemoglobina. El hierro se acumula en lo general en la mitocondria. Una tinción de la médula ósea con azul de Prusia de muestra sideroblastos anulares, células con depósitos de hierro que circulan al núcleo de los eritrocitos. El trastorno por lo general es adquirido. En ocasiones representa uja etapa de algún trastorno generalizado de la médula ósea (mielodisplacia), el cual termina en una leucemia aguda.

Etiopatogenia

El denominador común de las anemias sideroblásticas es un defecto en la síntesis del heme, que impide la utilización del Fe mitocondrial para su incorporación a la protoporfirina. El mecanismo bioquímico puede ser muy diferente. Así, en ciertas formas congénitas ligadas al cromosoma X, el defecto radica en una mutación en la enzima delta aminolevulínico sintetasa, que cataliza la unión de glicina con succinil-CoA para formar ácido delta aminolevulínico, el primer paso en la síntesis del heme. La causa de otras formas congénitas de anemia sideroblástica (síndrome de Pearson, síndrome de Kearns-Sayre) radica en deleciones del DNA mitocondrial. Otras veces el problema se origina en la inactivación o carencia de fosfato de piridoxal (forma activa de la piridoxina o vitamina B6), coenzima necesaria de la delta aminolevulínico sintetasa.

A este mecanismo obedecen muchas de las anemias sideroblásticas debidas a tóxicos o fármacos. Pero otras se deben a la inactivación de más de un sistema enzimático, como es el caso del alcohol o del Pb, que inactiva la hemesintetasa (la última enzima necesaria para la síntesis del heme) y la delta aminolevulínico deshidrasa. Sin embargo, en muchos casos adquiridos, la causa íntima de la lesión mitocondrial se desconoce.

Además, es posible que en un mismo paciente sean varios los sistemas implicados en el origen de la lesión de la mitocondria. En este sentido, la sideroblastosis no sería más que una manifestación compartida por multitud de procesos de gravedad, etiología y evolución muy diferentes.

Clasificación

Anemias sideroblásticas congénitas

De herencia ligada al sexo Se han descrito varias mutaciones en el gen ALAS2 que codifica para la síntesis de la enzima delta aminolevulínico sintetasa. Como resultado, la actividad enzimática disminuye y el Fe se acumula en las mitocondrias. La mayoría de estos casos van ligados al cromosoma X. La anemia es microcítica e hipocroma y afecta a varones, pero las mujeres portadoras suelen tener una doble población eritrocitaria (normal y microcítica); por otra parte, pueden también sufrir anemia de la misma intensidad que los varones. La edad de presentación es variable, desde el nacimiento hasta la edad adulta. Algunas formas responden a la administración de piridoxina. El riesgo de hemosiderosis es elevado, tanto por la eritropoyesis ineficaz como por el posible aporte transfusional.

Por mutaciones del DNA mitocondrial

Síndrome de Pearson Se trata de una anemia sideroblástica de inicio en la primera infancia, macrocítica, que progresa a pancitopenia, insuficiencia exocrina pancreática, insuficiencia renal y hepática y diarrea. La mayoría de niños fallecen antes de los 3 años. Algunos casos han progresado a síndrome de Kearns-Sayre (ataxia, oftalmoplejía, retinitis pigmentaria, debilidad muscular y temblor).

De herencia autonómica

Algunos casos de anemia sideroblástica no reconocen un patrón de herencia ligada al sexo, y aunque las evidencias de que se deban a una herencia autosómica no sean claras, suelen encuadrarse bajo este epígrafe. Suelen ser macrocíticas, con vacuolización de los eritroblastos, y pueden acompañarse de alteraciones neurológicas (sordera, atrofia óptica), diabetes mellitus, diabetes insípida y dilatación de vías urinarias (síndrome de Wolfram). La anemia suele ser macrocítica y puede responder al tratamiento con tiamina. Se supone que en algunos casos la causa puede radicar en mutaciones en el DNA mitocondrial.

Anemias sideroblásticas adquiridas

En la práctica son mucho más frecuentes que las descritas anteriormente. En algunos casos se deben a fármacos antagonistas del fosfato de piridoxal, como los antituberculosos isoniacida, piracinamida y cicloserina. El cloranfenicol puede también provocar sideroblastosis (y vacuolización de los eritroblastos) a través, al parecer, de la inhibición de varias proteínas mitocondriales.

El déficit de cobre, debido a una dieta deficitaria, al empleo de quelantes como la d-penicilamina o la trientina, o al empleo abusivo de suplementos de cinc, también puede producir sideroblastosis, probablemente a través de la inactivación de varios sistemas enzimáticos mitocondriales. El Pb, como se ha indicado anteriormente, inactiva varias enzimas necesarias para la síntesis del heme (ALA dehidrasa, hemesintetasa). Es característica la presencia de punteado basófilo en los hematíes.

El alcohol inhibe también la ALA dehidrasa, aunque la anemia que produce es multifactorial. Se han descrito casos ocasionales de anemia sideroblástica en el curso del embarazo, durante un brote de actividad de un Lupus Eritematoso Sistémico o secundarios al tratamiento con progesterona.

Finalmente, debe tenerse en cuenta que un número escaso de sideroblastos anillados puede aparecer en múltiples trastornos que cursan con alteraciones de la maduración eritropoyética, como talasemias, anemias megaloblásticas, o en la infiltración de la médula ósea por linfoma, mieloma, leucemia u otras neoplasias.

Tratamiento

En el caso de las anemias sideroblásticas secundarias a fármacos o tóxicos, la interrupción del contacto con el agente causal suele conllevar la mejoría de la anemia. En ocasiones es necesario administrar piridoxina a dosis farmacológicas (50 a 200 mg, o más), asociada con ácido fólico o no. Algunos casos de anemia sideroblástica primaria responden también a la administración de piridoxina, ácido fólico o tiamina.

En pacientes con una anemia que obligue a transfusiones periódicas, debe tenerse muy presente la posibilidad de hemosiderosis postransfusional. Por otra parte, si la hemosiderosis ya está establecida, la quelación con desferoxamina, o incluso las flebotomías muy espaciadas, pueden mejorar la anemia.

Fuente

  • Ciril Ferreras Rozman, Medicina Interna, Ediciones Harcourt, 14 Edición, 2000.
  • Delamore IW, ed. Multiple Myeloma and other Paraproteinaemias. Edimburgo, Churchill Livingstone, 1986.
  • Falk RH, Comenzo RL, Skinner M. The systemic amyloidoses. N Engl J Med 1997; 337:898-909.
  • Freireich EJ, Kantarjian HM. Medical management of hematological malignant diseases. Marcel Dekker Inc., 1998.
  • Harris N, Jaffe ES, Stein K, Banks PM, Chan JKC, Cleary M et al. A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: A proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 1994; 84:1361-1392.