Delirio y demencia

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Delirio y Demencia
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Clasificación:Enfermedades neurológicas

Delirio y Demencia. Enfermedades neurológicas que afectan la conducta del paciente.

Contenido

Delirio

Estado clínico caracterizado por un estado fluctuante de la función intelectual, el ánimo, la atención, el nivel de alerta y el despertar, que aparece de forma aguda, tanto sin deterioro intelectual previo como sobreañadido a un déficit cognitivo crónico. Algunos autores utilizan los términos delirio y estado confusional agudo como sinónimos; otros emplean el de "delirio" para referirse a un subgrupo de pacientes con síndrome confusional acompañado de hiperactividad. Aún otros usan "delirio" para referirse a la confusión como tal y "síndrome confusional" para la desorientación leve. Una persona con disminución leve del nivel de conciencia (obnubilación) y dificultad para mantener la atención suele presentar también una dificultad para percibir e interpretar los datos del entorno y para adquirir o recordar nueva información; por ello, puede malinterpretar la información actual o presentar ilusiones. Como resultado, el paciente no reacciona de forma lógica, tiene dificultades para manejar datos simbólicos (p. ej., realizar cálculos aritméticos o explicar el significado de un refrán), presenta ansiedad y agitación o aislamiento del medio y puede tener pensamientos paranoides e ilusorios.

Etiología

El delirio puede aparecer en sujetos sin patología cerebral, pero es más frecuente en los que presentan un trastorno de base como la demencia. Es más común en ancianos, probablemente debido a alteraciones fisiológicas de los neurotransmisores cerebrales relacionadas con la edad, a la pérdida neuronal senil y a la presencia de enfermedades concomitantes. El delirio puede ser secundario a un trastorno cerebral primario o a enfermedad sistémica con repercusión en el Sistema Nervioso Central; las causas más frecuentes son metabólicas, tóxicas, estructurales e infecciosas. Independientemente de la etiología, existe una alteración en la fisiología de los hemisferios cerebrales o de los mecanismos de la vigilia del tálamo y del sistema reticular activador del TE. Una interrupción del sueño o un estrés grave sobreañadidos al trastorno agudo pueden empeorar los síntomas del delirio (como ocurre en la psicosis del paciente en la unidad de cuidados intensivos).

Causas tóxico-metabólicas.

Virtualmente cualquier trastorno metabólico puede producir un delirio. Algunas de las causas más importantes. En personas ancianas, los efectos colaterales de los fármacos son la causa más común.

Causas estructurales.

Las lesiones orgánicas que pueden desencadenar un delirio incluyen los accidentes vasculares cerebrales, la hemorragia subaracnoidea e intraparenquimatosa, los tumores cerebrales primarios o metastásicos, los hematomas subdurales y los abscesos cerebrales. La mayor parte de estas lesiones pueden diagnosticarse mediante TAC o RM y muchas de ellas producen además signos neurológicos detectables en la exploración física.

Causas infecciosas.

El delirio también puede ser secundario a meningitis aguda, encefalitis o infecciones extracraneales; en éstas, probablemente a través de la elaboración de toxinas y la producción de fiebre. La neumonía (incluso sin hipoxemia secundaria), las infecciones del tracto urinario, la sepsis y las infecciones víricas febriles pueden producir confusión si existe un cerebro vulnerable. Los abscesos embólicos de desarrollo lento y las infecciones oportunistas pueden ser difíciles de diagnosticar clínicamente y en algunos casos pueden requerir una biopsia cerebral.

Síntomas y signos

Los síntomas de delirio suelen fluctuar de forma rápida, incluso en pocos minutos, y tienden a empeorar al avanzar el día (al anochecer). El síntoma más llamativo es un embotamiento de la conciencia acompañado de desorientación respecto al tiempo, al espacio o las personas. La atención está deteriorada y es frecuente la confusión acerca de los sucesos y hábitos cotidianos. Son también comunes los cambios de personalidad y los trastornos afectivos. Otros síntomas incluyen irritabilidad, conducta inapropiada, timidez, euforia o incluso rasgos psicóticos francos como ilusiones, alucinaciones (normalmente visuales) o paranoia. Algunos pacientes, en cambio, se encuentran tranquilos, apartados y apáticos, mientras que otros están agitados e hiperactivos. El paciente puede experimentar emociones contradictorias en un corto espacio de tiempo. El pensamiento se hace desorganizado y el habla suele estar afectada, con incorrecciones, rapidez, neologismos, errores afásicos o patrones caóticos. Los ciclos normales de sueño y alimentación suelen estar muy alterados y algunos pacientes presentan vértigo.

Diagnóstico

Es fundamental la evaluación rápida, ya que el delirio puede tener un pronóstico grave aunque su causa suele ser tratable. Según algunas evaluaciones, el 18% de los pacientes ancianos hospitalizados que presentan delirio fallecen y el tiempo de ingreso es dos veces mayor entre los que desarrollan un síndrome confusional que en los que no lo presentan. El diagnóstico se basa casi exclusivamente en criterios clínicos. Las pruebas de laboratorio deben incluir: bioquímica completa, hemograma con recuento leucocitario diferencial, pruebas serológicas para sífilis como el VDRL, análisis y cultivo de orina, hemocultivos, hormonas tiroideas, niveles de vitamina B12 y análisis toxicológicos. A menos que se sospeche encefalitis o status epiléptico (un hallazgo infrecuente en el anciano) no son útiles el EEG, la punción lumbar ni la PET o la SPECT (tomografía computadorizada simple por emisión de fotones). Un simple estudio con TAC (con contraste y sin él) puede detectar infartos o hematomas subdurales recientes o antiguos. Cuando existe apatía, es fundamental el diagnóstico diferencial con la depresión, especialmente en el anciano, aunque es frecuente que coexistan. De forma similar, la agitación y las alucinaciones asociadas al delirio deben diferenciarse de una psicosis funcional: trastorno psiquiátrico en el que suelen faltar la desorientación, la pérdida de memoria y el deterioro cognitivo presentes en los pacientes con delirio (o intoxicación). Los antecedentes de trastorno maniaco-depresivo o esquizofreniforme sugieren el diagnóstico de enfermedad psiquiátrica. Los trastornos médicos sistémicos pueden precipitar un delirio y han de tenerse en cuenta para guiar el tratamiento; un ejemplo es el síndrome de Wernicke-Korsakoff, en el que destacan la confusión, la desorientación y la pérdida de memoria. La presencia de hipotermia, taquicardia, hipotensión, temblor y oftalmoplejía sugieren un trastorno relacionado con el alcohol. El status epiléptico de ausencias o de crisis parciales complejas puede producir un estado confusional difícil de distinguir de un delirio. Los estados convulsivos producen un patrón de confusión más uniforme, aunque menos intenso, y menor somnolencia que el delirio. A pesar del aspecto confuso, el paciente epiléptico suele tener un sentido de la dirección sorprendentemente bueno comparado con la mayoría de los pacientes con delirio. El status no convulsivo puede evidenciarse fácilmente mediante el EEG; el trazado con descargas punta-onda o con ondas agudas es diagnóstico. El delirio raramente desencadena un status epiléptico convulsivo, mientras que una crisis tónico-clónica generalizada a menudo da lugar a un estado de delirio de duración prolongada (hasta 1 d o más). En las encefalopatías el EEG muestra un ritmo lento difuso en ambos hemisferios; en la encefalopatía hepática o renal pueden aparecer las características ondas trifásicas.

Tratamiento

Generalmente, los síntomas son reversibles si se identifica rápidamente la causa y ésta se maneja de forma adecuada, particularmente en el caso de hipoglucemia, infección, origen yatrógeno, toxicidad por fármacos o alteración del balance hidroelectrolítico. Sin embargo, la recuperación puede ser lenta (días a semanas e incluso meses), sobre todo en el anciano. Deben retirarse todos los fármacos innecesarios. Se tratará la causa cuando el trastorno se haya identificado y se aportarán líquidos y nutrientes. En el paciente sospechoso de abuso o deprivación de alcohol se administra tiamina, 100 mg i.m. diariamente durante 5 d, para asegurar la absorción adecuada. Durante la hospitalización los pacientes deben ser monitorizados y controlados para detectar el síndrome de abstinencia, que puede manifestarse por trastornos autónomos y empeoramiento del síndrome confusional. El paciente debe mantenerse en un ambiente lo más tranquilo posible, preferentemente con iluminación tenue pero no totalmente a oscuras. El personal sanitario y los familiares deben tranquilizar al paciente, reforzar la orientación y explicarle los procedimientos en todo momento. Deben evitarse los fármacos adicionales, a menos que se requieran para revertir la causa subyacente. No obstante, en ocasiones hay que tratar la agitación de forma sintomática, sobre todo si pone en peligro la integridad del paciente, de la persona que lo cuida o el personal sanitario. Los neurolépticos, usados adecuadamente, pueden ayudar a prevenir que el paciente agitado se retire la vía i.v. u otros sistemas. Deben ser administrados por alguien entrenado en su uso, al menos cada 2 h para prevenir las lesiones, y retirados en cuanto sea posible. Existen pocos datos científicos disponibles relacionados con el tratamiento del delirio y los fármacos a elegir. Pueden ser útiles dosis bajas de haloperidol (incluso de 0,25 mg v.o., i.m. o i.v.) o de tioridazina (5 mg v.o.), pero en ocasiones se requieren dosis mayores (de 2 a 5 mg de haloperidol y 10 a 20 mg de tioridazina). En lugar del haloperidol, pueden utilizarse los nuevos neurolépticos orales, como la risperidona, no disponible para la administración parenteral. Las benzodiacepinas de vida media corta-intermedia (p. ej., alprazolam, triazolam) pueden controlar la agitación por un breve período de tiempo; estos fármacos pueden empeorar la confusión, por lo que si son precisos se utilizarán a las dosis mínimas efectivas. Han de reducirse todos los fármacos psicoactivos y retirar los empleados para la agitación lo antes posible.

Demencia

Deterioro crónico de la función cognitiva lo suficientemente grave para interferir con la capacidad de realizar las actividades de la vida diaria. La demencia puede aparecer a cualquier edad y afectar a personas jóvenes debido a lesiones o hipoxia cerebral. Sin embargo, es fundamentalmente un trastorno de la edad avanzada, afectando a más del 15% de la población mayor de 65 años y al 40% de los mayores de 80 años. Supone más de la mitad de la demanda de enfermeros domiciliarios y es la enfermedad más temida por los adultos de edad avanzada. Aunque con la edad suele disminuir la memoria de fijación, el resto de las funciones cognitivas permanecen relativamente intactas. Más aún, la demencia supone un cambio importante de la función normal. Tradicionalmente se ha clasificado en demencia de tipo Alzheimer y tipo no-Alzheimer. También puede dividirse en reversible e irreversible en función de su etiología, aunque esta clasificación puede complicar el diagnóstico diferencial entre delirio y demencia. En el paciente anciano, es fundamental la diferenciación entre la demencia y el deterioro de la memoria asociado a la edad. En este caso, los pacientes presentan un déficit relativo de la capacidad de recordar comparados con otras personas de su misma edad. Tienen tendencia a fijar nueva información lentamente, pero si se les da el tiempo suficiente para realizar determinadas tareas, se comprueba que la función intelectual es generalmente adecuada. Demencia de la depresión (anteriormente denominada seudodemencia) es un término empleado para describir a los pacientes que inicialmente aparentan una demencia pero que padecen una depresión más que un trastorno psicopatológico. Por ello, cuando se trata la depresión demuestran su competencia mental. Lo más común es que depresión y demencia coexistan; en este caso también es importante tratar la depresión, aunque no se recupere totalmente la capacidad cognitiva. El diagnóstico de demencia se basa en la historia clínica detallada y en la exploración del estado mental. La identificación de drogas u otras sustancias tóxicas puede requerir la ayuda de los familiares del paciente. Los enfermos deprimidos pueden distinguirse por la anorexia, el estreñimiento, el insomnio y la mejoría de la conducta durante la noche. Responden de forma lenta pero adecuada y pueden presentar una seudomudez, aunque muy pocos presentan afasia. Raramente olvidan acontecimientos o asuntos de importancia personal. Los pacientes con depresión grave suelen referir su pérdida de memoria de forma desproporcionada en relación con la exploración. En cambio, los pacientes con demencia no suelen quejarse de ella. En contraste con ellos, los enfermos deprimidos presentan una exploración neurológica normal.

Pronóstico y tratamiento

El grado de progresión de la demencia varía ampliamente y depende de su causa. La demencia puede ser estática cuando es consecuencia de lesión cerebral grave debida a traumatismo o a asistolia transitoria. La abstención de alcohol en pacientes con demencia etílica puede producir una mejoría sustancial a largo plazo. El control de la hipertensión y la diabetes puede frenar o detener la progresión de la demencia vascular (multiinfarto) y unos pocos pacientes pueden incluso mejorar. Aunque la función cognitiva no puede restaurarse y es difícil detener el deterioro, las medidas de soporte (p. ej., refuerzo frecuente de la orientación, ambiente familiar agradable, estimulación moderada y actividades regulares poco estresantes) pueden ayudar mucho. La orientación temporal puede favorecerse utilizando calendarios y relojes y realizando actividades diarias rutinarias; la orientación en persona se facilita haciendo que el personal sanitario lleve tarjetas de identificación y se presente al paciente en cada ocasión. Éste requiere un tiempo para familiarizarse con su nuevo entorno. Las explicaciones que se dan al paciente deben ser sencillas y concisas y se omitirán todas las técnicas diagnósticas que no sean estrictamente necesarias. Deben evitarse las habitaciones privadas demasiado tranquilas u oscuras. Serán claras y contendrán estímulos sensoriales, como una luz nocturna y una radio o televisión, para ayudar al paciente a orientarse y a fijar la atención. El ambiente debe ser seguro y los sistemas de señales pueden derivarse a un monitor en los pacientes que pueden deambular. Se evitarán tanto la sobrestimulación como la infraestimulación. Los familiares y las visitas frecuentes del personal sanitario ayudan a mantener la socialización; debe evitarse el aislamiento. Los miembros del personal evitarán la confrontación con el paciente y su intimidación física. Los familiares, por su parte, intentarán incluir al paciente en todas las actividades posibles pero evitando las que puedan producirle ansiedad o confusión. El ejercicio disminuye la intranquilidad, mejora el equilibrio y mantiene el tono cardiovascular. La terapia musical y ocupacional ayuda a mantener el control motor fino y proporciona la estimulación no verbal necesaria. La terapia de grupo (terapia del recuerdo y actividades de socialización) puede ayudar en la conversación y las relaciones interpersonales del paciente. El consejo a la familia puede enseñar cómo prevenir las caídas y lesiones en las fases de agitación. El enfermo también puede mejorar si se simplifican las tareas rutinarias sin que él sienta una pérdida total de su autocontrol y dignidad personal. También puede mejorarse la función eliminando o limitando estrictamente los fármacos con acción en el SNC. El uso óptimo de drogas psicoactivas para el control del comportamiento en los ancianos es controvertido. Sin embargo, los antidepresivos pueden mejorar la función temporalmente en los pacientes con depresión sintomática. La depresión se trata con antidepresivos sin efectos anticolinérgicos y la ansiedad y los trastornos del sueño con dosis bajas de benzodiacepinas de vida media corta o intermedia. Otras pautas son más problemáticas. Los antipsicóticos se usan con frecuencia. pero su efectividad sólo está establecida en los pacientes con psicosis. La toxicidad es frecuente y puede ser grave. Si se utilizan a pesar de todo, debe hacerse con dosis muy bajas y a corto plazo. No existen datos que confirmen el beneficio de los fármacos colinérgicos en los pacientes con demencia de tipo no-Alzheimer. Una vez realizada la evaluación médica y establecido el tratamiento, la mayor parte de la responsabilidad recae en los familiares del paciente. Aunque la curación es imposible, el médico debe continuar ayudando a la familia, p. ej., explicándoles que aunque el trastorno es progresivo pueden controlarse ciertos factores que lo complican. Las tensiones y presiones que recaen sobre la persona que cuida a un paciente con demencia son a veces muy intensas y pueden afectar adversamente la salud física y emocional de los familiares, lo cual perjudica secundariamente la atención al enfermo. El médico puede reconocer los síntomas precoces de deterioro emocional de la persona que atiende al paciente y guiar a la familia respecto a las instituciones que puedan proporcionar un cuidado integral del paciente. Los miembros de los equipos de asistencia social (trabajador social, nutricionista, personal de enfermería, asistente clínico domiciliario y otros) pueden ayudar y aconsejar a los pacientes y a sus familiares. La incapacidad puede llegar a ser tan absoluta que un tratamiento agresivo, o de cualquier tipo, de otras enfermedades no esté justificado y una neumonía o cualquier otra enfermedad aguda pueden llevar a la muerte. Los deseos del paciente en cuanto a sus cuidados deben estar claros antes de que aparezca la incapacidad. Los asuntos financieros y legales deberían quedar resueltos en estadios precoces del trastorno.


Fuentes