Deterioro cognitivo en la tercera edad
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El Deterioro cognitivo en la tercera edad es un trastorno relativamente benigno que puede ser bastante común por el hecho de estar vinculado con el envejecimiento normal y el evidente incremento de la expectativa de vida en el ámbito mundial y nacional, con una mayor población de personas de la tercera edad y el consecuente aumento de enfermedades crónicas, propias de este segmento poblacional
Sumario
Introducción
Tanto en el envejecimiento normal como en el patológico, la disfunción amnésica es la alteración cognoscitiva más común. El disturbio de la memoria causa alteración significativa en el funcionamiento social o laboral pues ella es esencial para todos los aspectos de la vida diaria y su anormalidad afecta el aprendizaje y el recuerdo. En particular, las demencias y los trastornos cognitivos se han convertido en un problema importante de salud, por su frecuencia en la práctica médica comunitaria cubana y por su transcendencia en la calidad de vida de los enfermos.
A pesar de las diversas causas capaces de producir deterioros cognoscitivos, su cuadro sintomático es muy común, lo cual facilita, en cierto sentido, su diagnóstico por métodos clínicos y neuropsicológicos con relativa certeza y lo hace asequible al nivel de la atención médica básica. El hecho de que el síntoma subjetivo de pérdida mnésica sea para muchos investigadores un requisito indispensable para establecer el diagnóstico del DEMAE origina reservas en considerar tales manifestaciones, muy comunes en los ancianos, como predictores de trastornos amnésicos reales. Por el contrario, se ha señalado que muy pocos estiman una memoria pobre como una alerta de una posible entidad que pudiera tener graves implicaciones para la salud. De aquí, lo indispensable de la detección precoz de los trastornos de la memoria como forma inicial de las demencias.
Deterioro de la memoria asociado con la edad
Actualmente existe una gran confusión sobre la individualidad del DEMAE como entidad clínica. Esto se debe al empleo de diversas denominaciones para designar procesos diferentes, surgidos de estudios con distintas metodologías y concepciones diagnósticas e interpretativas.__ (Casanova Sotolongo P,Casanova Carrillo P, Casanova Carrillo C. Trastornos de la memoria asociados con la edad en la Atención Médica Básica. Aspectos conceptuales y epidemiológicos. (En proceso editorial). Entre los numerosos términos existentes, los autores emplean en este trabajo, el de deterioro de la memoria asociado con la edad (DEMAE) considerado conceptualmente como un estado clínico caracterizado por una declinación de la función amnésica vinculada con el envejecimiento en personas con 50 y más años de edad, con sensación subjetiva de pérdida de memoria en una intensidad de por lo menos 1 desviación estándar (DE) por debajo del promedio para adultos jóvenes en los patrones de mediciones de función de memoria sin ser dementes y sin otra condición médica o psiquiátrica que explique su causa. En general, existe una tendencia al incremento de los casos en función de la edad. Sin embargo, hay autores con resultados totalmente contradictorios en que la prevalencia del DEMAE decrecía más bien con los años, un hallazgo contrario a lo esperado. Esto puede deberse al procedimiento usado en la evaluación psicológica y de la influencia de la educación, entre otros factores. También se ha mencionado como factores de riesgo el estrés, el hábito de fumar, la hipertensión arterial, la ingestión de bebidas alcohólicas, el antecedente de trauma craneal, la enfermedad tiroidea, el uso de drogas y el bajo nivel de educación, entre otros. Un factor de riesgo que debe siempre considerarse es la depresión pues existe una estrecha asociación de ella con el DEMAE. Se ha señalado, que en el trastorno mnésico hay una fuerte asociación con la ansiedad y la depresión más que con un deterioro funcional en las pruebas de memoria objetivas. Las quejas de declinación de la memoria parecen estar más fuertemente correlacionadas con el afecto y la personalidad que con las actuales mediciones o estimaciones de su rendimiento.
Consideraciones diagnósticas
A pesar de que los defectos conductuales asociados con el DEMAE son fenómenos cognitivos relativamente modestos y leves en comparación con los observados en las demencias, ellos pueden ser molestos y difíciles para muchos adultos de la mediana y tercera edad con labores que demandan actividad intelectual._ Se señala por diversos autores que el DEMAE es un fenómeno del envejecimiento normal, aunque el término “normal” es dudoso por el hecho de que hay ancianos que no presentan el trastorno. Por lo tanto, no es correcto identificar el DEMAE como una consecuencia natural del envejecimiento. La opinión que prevalece actualmente es que no se debe considerar el olvido como inevitable y propio de la edad avanzada pues puede ser consecuencia de entidades que van desde problemas ligeros hasta tan devastadores como la enfermedad de Alzheimer (EA). Se debe desmitificar la idea de que los trastornos de la memoria son normales en la tercera edad. Todo el que los presente debe acudir a consulta y someterse a un diagnóstico de su posible causa. Se ha sugerido la existencia de una continuidad entre el envejecimiento normal y la demencia y que su definición depende únicamente de la severidad del proceso. Ello no implica que la EA o la demencia senil sea simplemente un envejecimiento prematuro o exagerado, pero es difícil si no imposible, distinguir en ocasiones, entre la demencia muy temprana y la declinación del envejecimiento normal. Los estudios epidemiológicos realizados demuestran que los individuos con DEMAE, por lo general, con manifestaciones clínicas ligeras, tienen un mayor riesgo de EA y, probablemente de otra forma de demencia. Es posible que el DEMAE pueda presentarse como un pródromo de demencia vascular o de EA. Sin embargo, no pocos investigadores consideran que aún es imposible predecir con certeza la prevalecía o el pronóstico de los ancianos con deterioro cognitivo ligero. Es dudoso que el DEMAE sea una condición precedente de una futura demencia senil o de otra enfermedad como se ha señalado y no debe ser confundido con la demencia pues los problemas amnésicos del envejecimiento normal no tienen una repercusión tan grave y puede ser bastante común. La mayor parte de los investigadores propone que el DEMAE se reconozca como una entidad nosológica individualizada para describir una involución de la memoria propia de la edad sin otra causa y para la cual se han ensayado esquemas terapéuticos. El desarrollo de marcadores particulares de la demencia será obviamente un paso de avance en la identificación de sujetos de riesgo. Cambios en el volumen del hipocampo se han sugerido como un indicador sensitivo de la demencia temprana y puede ser actualmente medido in vivo mediante la resonancia magnética. Los marcadores electrofisiológicos han tenido un modesto éxito en la identificación de formas tempranas de demencia. No obstante, no está esclarecido cuán frecuentemente estos resultados anormales ocurren en casos con deterioro cognitivo ligero. Hay autores que destacan la ausencia de anormalidades en los potenciales evocados y en el electroencefalograma.
Características diferenciales de los trastornos Amnésicos de referencia
El DEMAE se caracteriza por alteraciones de la memoria declarativa y episódica (sobre todo en el proceso de nuevos aprendizajes), leves problemas de abstracción e incluso en el lenguaje (en el acceso al léxico y cierta disminución de la fluidez). Estas alteraciones no llegan a interferir en las actividades de la vida diaria del sujeto como ocurre en la demencia. El anciano mejora el rendimiento si se le ofrecen claves. La falta no está en el archivo sino en la búsqueda de la información. Literalmente, los ancianos olvidan al recordar. Es muy frecuente que los sujetos añosos no recuerden un nombre pero sí todo el contexto en que sucedió el hecho y ante la mínima facilitación aparece lo olvidado. Esto estaba archivado, pero no fue buscado adecuadamente. Muchos investigadores sugieren que la declinación cognitiva de la edad sigue un perfil cognitivo subcortical. En las demencias corticales tipo EA, la memoria episódica muestra fallas severas tanto en el archivo como en la búsqueda de la información, como lo demuestran los resultados del recuerdo simple y del recuerdo facilitado. La memoria a corto plazo está relativamente preservada hasta etapas tardías de la enfermedad y la mayor afectación es en la memoria a largo plazo. A diferencia de la memoria episódica, la memoria semántica se afecta sólo en la EA y no en el envejecimiento normal. En general, los pacientes con EA realizan las pruebas psicológicas de manera similar a los ancianos sanos, pero a un nivel inferior, y siempre existe un solapamiento entre las puntuaciones de ambos grupos, lo que apoya la hipótesis de la continuidad en cuanto al rendimiento en memoria. Aún no se ha conseguido diseñar una prueba que discrimine con el 100 % de precisión entre la demencia leve y el envejecimiento normal, una prueba diagnóstica de memoria en las que fallen sistemáticamente los pacientes EA y sea realizada correctamente por los ancianos sanos.29 La relativa facilidad de su diagnóstico por métodos clínicos, neuropsicológicos y de imagen hace que pueda ser una herramienta eficaz en manos de los médicos de familia. Sin embargo, el hecho demostrado de que la enfermedad de Alzheimer y otras demencias pueden, en las etapas iniciales, presentar la apariencia de un DEMAE reafirma la importancia que reviste la detección precoz de los trastornos cognitivos y, en especial, de la memoria como signos frecuentes e iniciales de los síndromes demenciales. Los principales problemas diagnósticos entre el DEMAE y la demencia son la ausencia de criterios de amplia aceptación y utilización; el amplio rango de pruebas psicométricas usadas actualmente, algunas de las cuales aun no tienen una adecuada validación en los ancianos y que hace difícil comparar los diferentes estudios entre sí; el número relativamente pequeño de sujetos que han sido adecuadamente evaluados y seguidos por un periodo de tiempo conveniente y las escasas investigaciones neuropatológicas y neuroquímicas en estos pacientes con defectos ligeros de la memoria.
Fuentes
- Casanova Carrillo P. Estudio clínico de las principales causas de trastornos cognoscitivos en la atención primaria. Rev Cubana Med Gen Integr 2001; 17(4):309-15.
- Schott JM, Harkness K, Barnes J, della Rocchetta AI, Vincent A, Rossor MN. Amnesia, cerebral atrophy, and autoimmunity. Lancet 2003;361(9365):1266.
- Stip E. Links. Memory is a faculty that does not remember. Can J Psychiatry 2003;48(3):208.
- Memon A, Gabbert F. Improving the identification accuracy of senior witnesses: do prelineup questions and sequential testing help? J Appl Psychol 2003; 88(2):341-7.
- Prigatano GP, Kime S. What do brain dysfunctional patients report following memory compensation training? NeuroRehabilitation 200318(1):47-55.
- Haninen T, Koivisto K, Reinikainen KJ, Vanhanen M, Helkala EL, Soininen H, et al. Prevalence of age-associated cognitive decline in an elderly population. Age Ageing 1996;25(3):201-5.
