Diabetes insípida nefrogénica
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Diabetes insípida nefrogénica. Este trastorno puede reflejar bien una resistencia a la acción de la ADH en el túbulo colector renal, bien una interferencia con los mecanismos de la concentración medular de solutos.
Fisiopatología
La diabetes insípida (DI) nefrogénica hereditaria es una enfermedad rara, transmitida en la mayoría de los casos con carácter ligado al cromosoma X. El defecto molecular se encuentra en diversas mutaciones del gen del receptor V2 de vasopresina, localizado en Xq28, y que se traducen en un defecto de función.
Aunque las hembras portadoras en general son asintomáticas, hay casos con poliuria importante, por inactivación del cromosoma X normal y también porque diferentes mutaciones se traducen en grados variables de resistencia a la ADH.
Además, mujeres con defecto parcial y asintomáticas pueden desarrollar poliuria importante durante el embarazo por la vasopresinasa placentaria. Recientemente se ha descrito una forma de DI nefrogénica hereditaria que es autosómica recesiva y en la que el defecto reside a nivel posreceptor y consiste en mutaciones del gen del canal de agua acuaporina-2, localizado en 12q13, y que impiden su función adecuada.
En condiciones normales la ADH promueve la expresión de acuaporina-2 en la membrana apical del túbulo colector, y media así la reabsorción de agua. Formas muy poco frecuentes con herencia autosómica dominante han podido también ser adscritas a mutaciones en la zona C-terminal de la acuaporina-2.
Otras causas de DI nefrogénica son la hipopotasemia, la hipercalcemia y ciertos fármacos como el metoxiflurano, las sales de litio, el propoxifeno, la anfotericina, el cidofovir, el foscarnet y la demeclociclina.
Todas estas causas interfieren de forma predominante la acción de la ADH en el túbulo renal y producen un déficit de concentración urinaria de intensidad variable. En un adulto con DI nefrogénica sintomática, las causas más habituales son la ingesta crónica de sales de litio y la hipercalcemia.
En el caso de la hipercalcemia, el defecto de concentración urinaria puede manifestarse clínicamente con la presencia crónica de niveles séricos de calcio de 11 mg/dL. En el caso de la hipopotasemia, el defecto de concentración suele ser menos importante y raramente es sintomático. En ambos casos el mecanismo incluye además la interferencia en la reabsorción de Na-Cl en la rama gruesa ascendente del asa de Henle.
Entre las causas que modifican de modo predominante la concentración de solutos se incluyen situaciones muy variadas, como la insuficiencia renal crónica, la fase diurética de la insuficiencia renal aguda, la nefropatía obstructiva, la nefronoptisis, la poliquistosis renal, las nefropatías intersticiales, la amiloidosis renal, el síndrome de Sjögren, el Síndrome de Fanconi y la drepanocitosis.
Cuadro clínico
Los defectos de concentración de escasa intensidad no producen en general manifestaciones clínicas. Si el defecto es más importante aparecen polidipsia, poliuria y nicturia. A veces se desarrollan episodios de deshidratación e hipernatremia, en especial en niños pequeños o cuando se encuentra alterado el estado de conciencia. Como consecuencia del aumento del volumen urinario en ocasiones se observa hidronefrosis.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con la polidipsia psicógena, la diuresis osmótica y la DI hipotalámica. La mejor manera de diferenciar estos procesos es con la prueba de la deshidratación. Al paciente se le priva el acceso al agua y a los alimentos durante un período de varias horas, mientras se miden el flujo y la osmolaridad urinarios de forma seriada.
En la DI persiste la hiposmolaridad urinaria y la producción de un volumen importante de orina a pesar de la deshidratación. En la DI nefrogénica la administración exógena de vasopresina produce un efecto nulo o mínimo, al contrario que en la DI central.
Esta prueba puede combinarse con medición de niveles circulantes de ADH por RIA. El aumento de osmolaridad plasmática que acompaña a la deshidratación en la DI hipotalámica no produce una elevación de los niveles de ADH, mientras que ésta aumenta en la DI nefrogénica sin acompañarse de un incremento paralelo en la osmolaridad urinaria.
Tratamiento
Siempre que sea posible hay que tratar la enfermedad causal. En caso contrario, el tratamiento se centra en proporcionar las cantidades adecuadas de líquidos para prevenir episodios de deshidratación. Las secundarias a hipercalcemia suelen ser reversibles al normalizarse la calcemia. Sin embargo, las secundarias a sales de litio pueden ser irreversibles.
A pesar de la resistencia renal a la ADH, existen diversas formas de reducir de forma significativa el flujo urinario en estos pacientes. En primer lugar, paradójicamente, los diuréticos de tipo tiazídico, solos o en combinación con amilorida, pueden ser muy útiles y producir reducciones importantes de la poliuria.
Su mecanismo de acción parece residir en una contracción de volumen, que aumenta la reabsorción proximal de agua y solutos y disminuye el flujo tubular hacia los lugares más distales de la nefrona. Debido a que las prostaglandinas antagonizan los efectos de la ADH, los AINE, sobre todo la indometacina, pueden ser eficaces en aumentar la capacidad de concentración y su efecto beneficioso es parcialmente aditivo con el propio de las tiazidas.
Fuentes
- Ciril Ferreras Rozman, Medicina Interna, Ediciones Harcourt, 14 Edición, 2000.
- www.clinicadam.com
- Alcázar R, Egido J: Síndrome nefrótico, fisiopatología y tratamiento general. En: hernando L, ed. Nefrología Clínica. Madrid, Panamericana, 1997; 245-256.
.Brumfitt W, Hamilton-Miller J, Bailey R. Urinary Tract Infections. Londres, Chapman and Hall Medical, 1998.
- Buxbaum JN, Chuba JV, Hellman GC, Solomon A, Gallo GR. Monoclonal immunoglobulin deposition disease: light chain and light and heavy chain deposition diseases and their relation to light chain amyloidosis. Clinical features, immunopathology, and molecular analysis. Ann Intern Med 1990; 112:455-464.
