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Interacciones medicamentosas


Interacciones medicamentosas
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Concepto:Combinación de dos o más fármacos sobre sus propios efectos
Interacciones medicamentosas. Son las implicaciones que puede tener la combinación de dos o más fármacos sobre sus propios efectos. A consecuencia de esa interacción, puede modificarse la magnitud o el tipo de la respuesta farmacológica esperada, de forma que el efecto de uno, o de ambos fármacos involucrados puede potenciarse o antagonizarse, parcial o completamente. En la mayoría de los casoslas interacciones tienen consecuencias no deseadas, como fracasos terapéuticos o iatrogenia, que incluso pueden poner la vida en peligro; por el contrario, a veces la combinación puede resultar beneficiosa.

Las interacciones pueden ocurrir siempre que un paciente recibe dos o más medicamentos simultáneamente, o separados por un período corto de tiempo. Lógicamente, el problema se magnifica de manera directa con el aumento en el número de fármacos administrados. Se ha estimado que pueden ocurrir interacciones con manifestaciones clínicas importantes en aproximadamente el 4% de los pacientes hospitalizados.También pueden ocurrir interacciones de fármacos con los alimentos o las bebidas, pero en esta revisión sólo se analizarán las interacciones entre medicamentos.

Mecanismos de la interacción

Puede ocurrir una interacción medicamentosa con cualquier fármaco, pero existen algunos factores que implican un riesgo aumentado de que la interacción ocurra, o de que tenga repercusiones clínicas importantes. Las interacciones medicamentosas pueden ocurrir básicamente por mecanismos farmacocinéticos, farmacodinámicos o farmacéuticos.

Factores

Estos factores aumentan el riesgo de que una interacción tenga repercusiones clínicamente importantes. -Número grande de fármacos usados de manera simultánea
-Fármacos con un índice terapéutico estrecho
-Fármacos que requieren de una concentración plasmática constante
-Fármacos que sean potentes inductores o inhibidores enzimáticos del citocromo P450
-Fármacos en los que un pequeño cambio en sus concentraciones produzca grandes cambios en el efecto, ya sea porque el metabolismo es saturable o por las características de la curva de dosis-respuesta.
-Fármacos que actúen sobre un mismo receptor, o que produzcan efectos farmacológicos similares por mecanismos distintos
-Fármacos que tengan efectos adversos parecidos
Las interacciones farmacodinámicas se refieren a las que ocurren por modificaciones en alguna de las fases de la cinética de los fármacos involucrados: absorción, distribución, metabolismo o excreción

Ejemplos de interacciones medicamentosas de tipo farmacocinético

Cambios en la absorción

-Los antidepresivos, los analgésicos opioides y los antimuscarínicos pueden retardar el vaciamiento gástrico y reducir la absorción intestinal de otros compuestos
-Metoclopramida acelera el vaciamiento gástrico y disminuye la absorción de digoxina
-Colestiramina forma complejos que disminuyen la absorción de warfarina, cefalexina, digoxina, tiroxina, tenoxicam, propranolol
-Los antiácidos que contienen aluminio, calcio o magnesio forma quelatos y disminuyen la absorción de las tetraciclinas y de las sales de hierro
-Los antiácidos disminuyen la absorción de ketoconazol, ciprofloxacina, ofloxacina, fenitoína y digoxina
- Los fármacos que aumentan el pH del estómago disminuyen la disolución del sucralfato
-El ácido ascórbico facilita la absorción de las sales de hierro

Cambios en la distribución

- Algunos AINES desplazan a las sulfonilureas de su unión a las proteínas del plasma
- Valproato desplaza a fenitoína de su unión a las proteínas del plasma
- Aspirina puede desplazar a warfarina de su unión a las proteínas del plasma
-Quinidina desplaza a digoxina de su unión a los tejidos

Cambios en el metabolismo

-Rifampicina induce el metabolismo y disminuye el efecto farmacológico de warfarina, fenitoína, teofilina, quinidina, glucocorticoides.
- Fenitoína induce el metabolismo y disminuye el efecto farmacológico de quinidina, digoxina, tiroxina, y los glucocorticoides
-Carbamazepina induce el metabolismo y disminuye el efecto farmacológico de los anticonceptivos orales, ácido valproico, haloperidol, fenitoína, y de sí mismo.
-Fenobarbital induce el metabolismo y disminuye el efecto farmacológico de warfarina
-Isoniacida inhibe el metabolismo y aumenta el riesgo de intoxicación con fenitoína
-Metronidazol inhibe el metabolismo de la warfarina y aumenta el riesgo de sangrado
-Cloranfenicol inhibe el metabolismo y aumenta el riesgo de hipoglicemia con algunas sulfonilureas
-Eritromicina inhibe el metabolismo y prolonga la duración del efecto de los glucocorticoides
-Cimetidina y eritromicina inhiben el metabolismo y aumentan el riesgo de intoxicación con teofilina
-Cimetidina inhibe el metabolismo de diazepam y algunas otras benzodiazepinas
-Omeprazol y lansoprazol pueden inhibir el metabolismo de warfarina, diazepam, fenitoína y teofilina

Cambios en la excreción

-Probenecid compite con penicilina por la secreción tubular activa, prolongando la duración de su efecto
-Quinidina disminuye la secreción tubular de digoxina
-Las sustancias que alcalinizan la orina facilitan la excreción de salicilatos, barbitúricos, clorpropamida y otros compuestos ácidos
-Las sustancias que acidifican la orina facilitan la excreción de las anfetaminas, quinidina y otros compuestos básicos
-Furosemida disminuye el aclaramiento de drogas que se excretan por filtración glomerular, tales como gentamicina o cefaloridina.

Las interacciones en la absorción pueden ocurrir porque se alteran el vaciamiento gástrico o la motilidad intestinal, o bien porque las propiedades físico- químicas cambian al variar el pH en la luz del intestino o al formar complejos que disminuyen su absorción. Como resultado puede retardarse la absorción de uno de los medicamentos, o disminuirse la cantidad total absorbida.

Las interacciones en la distribución ocurren cuando dos fármacos utilizan el mismo sitio de ligado en las proteínas del plasma o en los tejidos. En esas condiciones el fármaco menos afín es desplazado de su sitio de unión, produciéndose un aumento de la fracción libre de dicho medicamento, con el consiguiente aumento de su actividad farmacológica; esta interacción produce sólo alteraciones transitorias, pues el fármaco libre eventualmente se redistribuye y se elimina más rápidamente, por lo que se alcanza un nuevo estado de equilibrio. Las interacciones en el metabolismo son de las más conocidas e importantes. Se deben al uso de algún compuesto que actúe como inhibidor o inductor de ciertas enzimas del sistema del citocromo P450.

Este sistema está integrado por un grupo grande de familias de enzimas que se encargan de metabolizar distintos tipos de sustancias, incluyendo a la mayoría de los fármacos. La inducción o la inhibición del sistema puede entonces ocasionar un acortamiento o una prolongación de la vida media de las restantes sustancias que utilicen la misma isoenzima para su metabolismo. La importancia de este mecanismo es mayor cuando el fármaco sólo utiliza una vía metabólica de eliminación. Se ha identificado a las isoenzimas CYP2D6 y CYP3A4 como las responsables de la gran mayoría de las reacciones metabólicas que involucran a los fármacos.

Las interacciones en la excreción se presentan principalmente en el riñón y se deben a competencia por los transportadores para la secreción tubular activa de ácidos o bases, a los cambios en el pH de la orina o a los cambios en el volumen de la diuresis. La excreción biliar también puede modificarse al interferir con la circulación enterohepática de algunos compuestos.

Ejemplos de farmacos que son indoctores o inhibidores del sistema enzimatico del citocromo

Inductores

  • Barbitúricos
  • Carbamazepina
  • Etanol
  • Fenitoína
  • Griseofolvina
  • Primidona

Inhibidores

  • Alopurinol
  • Cimetidina
  • Ciprofloxacina
  • Diltiazem
  • Eritromicina
  • Fluconazol
  • Fluoxetina
  • Insoniacida
  • Ketoconazol
  • Metronidazol
  • Omeprazol
  • Verapamil
Las interacciones farmacodinámicas se presentan porque al actuar en un mismo receptor o a través de mecanismos similares sobre el mismo órgano o sistema, los efectos pueden sumarse o contrarrestarse. Este tipo de interacciones puede predecirse si se conoce el mecanismo de acción de los fármacos participantes.

Finalmente, las interacciones de tipo farmacéutico se deben a problemas de incompatibilidad físico-química, generalmente relacionados con la formación de complejos insolubles. La mayoría puede detectarse antes de la administración, como es el caso de la precipitación que ocurre cuando fenitoína se disuelve en cualquier solución que contenga dextrosa. La formación de complejos en el tubo digestivo, discutida entre los problemas de absorción, también puede incluirse en esta categoría.

Ejemplos frecuentes de interacciones medicamentosas de tipo farmacodinámico

- Efedrina disminuye los efectos cardiovasculares de los bloqueadores beta-adrenérgicos
- Los agonistas de los receptores alfa-adrenérgicos contrarrestan la acción de los antihipertensivos - Los glucocorticoides disminuyen el efecto de los hipoglicemiantes
- Los AINES disminuyen la eficacia de los diuréticos de asa
- Naloxona antagoniza los efectos de los opiáceos
- Los antihistamínicos y los barbitúricos aumentan los efectos depresores del sistema nervioso central de las benzodiazepinas
- La combinación de digoxina, beta-bloqueadores, verapamil o amiodarona aumenta los efectos depresores sobre los nodos sinusal y atrioventricular
- La combinación de warfarina con antiagregantes plaquetarios aumenta el riesgo de sangrado
- Trimetoprim y sulfametoxazol tienen sinergismo pues bloquean pasos secuenciales en la síntesis del DNA bacteriano.
-Los diuréticos bloquean el mecanismo compensador retenedor de volumen que se desencadena con el uso de algunos vasodilatadores
- Al actuar por mecanismos distintos, la combinación de aspirina y clopidogrel aumenta su eficacia antitrombótica
- La combinación de metformín y sulfonilureas aumenta el riesgo de hipoglicemia
- Al alterar la flora intestinal y, por lo tanto, la producción de vitamina K, los antibióticos pueden potenciar el efecto anticoagulante de la warfarina
- La combinación de un inhibidor de la ECA y de espironolactona aumenta el riesgo de hiperkalemia

Implicaciones

Las interacciones medicamentosas pueden provocar una disminución de la magnitud del efecto farmacológico, lo cual puede conducir a fracaso terapéutico. Por el contrario, en otros casos también pueden provocar potenciación o sumación de los efectos, con riesgo de intoxicación o de efectos adversos.

La mejor forma de prevenir este tipo de inconvenientes es evitar las combinaciones de fármacos que ya han sido identificadas como problemáticas. Para ello debe prescindirse del uso de cualquier fármaco que no sea indispensable, o cuando no pueda eliminarse, debe sustituirse por otro compuesto con acciones similares pero desprovisto del mecanismo que ocasiona la interacción.

Cuando por razones de fuerza mayor deban combinarse dos medicamentos que interactúen, porque el paciente así lo requiera, deben tomarse precauciones para modificar los esquemas de dosificación. Siempre que sea posible, en esas condiciones debe recurrirse a las pruebas de laboratorio para medir los niveles sanguíneos del medicamento, o para estimar la magnitud del efecto farmacológico (por ejemplo INR, glicemia, kalemia, etc).

Consideraciones

Las interacciones medicamentosas pueden tener repercusiones clínicas importantes. La probabilidad de tener problemas de este tipo aumenta a medida que se incrementa el número de fármacos administrados a cada paciente. Debido a las múltiples posibles interacciones, una buena práctica clínica es revisar la posibilidad de que este inconveniente ocurra antes de prescribir un nuevo fármaco, especialmente en las condiciones que aumentan las posibilidades de que ocurra una interacción clínicamente importante. En la actualidad existen diversas publicaciones y programas electrónicos que facilitan la identificación de posibles interacciones.

Sin embargo, tampoco hay que dejarse arrastrar por la obsesión de las interacciones, pues la mayoría de las veces los fármacos pueden combinarse con seguridad, si se toman las precauciones necesarias y se evitan unas pocas combinaciones claramente catalogadas como riesgosas. Debe tenerse especial cuidado con los fármacos que tienen un estrecho índice terapéutico, tales como los anticoagulantes, los anticonvulsivantes, los antiarrítmicos, los digitálicos y los hipoglicemiantes orales, para los cuales una pequeña variación en las concentraciones sanguíneas, producida como consecuencia de la interacción, puede tener repercusiones serias para el paciente.

Fuente

  • Actualizacion en Farmacoterapia Dr. José Agustín Arguedas Quesada
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