Laboratorio Clínico

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Laboratorio Clínico

Laboratorio Clínico: Es una especialidad médica básica, perteneciente al grupo de las que se denominan comúnmente medios de diagnóstico y, como todas ellas, resulta indispensable en la actualidad.

Contenido

Objetivos de los exámenes de laboratorio:

  • Ayudar a confirmar o descartar un diagnóstico.
  • Establecer un pronóstico.
  • Controlar la evolución de la enfermedad y los resultados del tratamiento.
  • Detectar complicaciones.
  • Colaborar con estudios epidemiológicos y de grupos de riesgo.
  • Constituir una parte esencial de los protocolos de investigación científica y de los ensayos clínicos para la introducción de nuevos medicamentos.

El valor diagnóstico de la mayoría de las investigaciones de laboratorio está limitado porque, aunque refleja cambios en la función de los órganos y de los sistemas, la mayoría de estos cambios son inespecíficos. Por lo tanto, si bien estas investigaciones detectan la presencia de una alteración patológica, a menudo no identifican la enfermedad concreta. Es decir, dirigen la atención del médico hacia un diagnóstico particular (incluso en el caso de que los resultados sean considerados normales), o permiten excluirlo con una razonable confiabilidad; pero no pueden emplearse como sustitutos del interrogatorio ni del examen físico, sino como complemento de estos. La interpretación de los resultados de los análisis de laboratorio depende sobre todo de su sensibilidad, su especificidad nosográfica y su valor predictivo.

El perfil de trabajo del laboratorio clínico se fue conformando desde finales del siglo XIX y no permaneció ajeno al impetuoso desarrollo que experimentaron las ciencias médicas en la segunda mitad del siglo XX.

Durante ese tiempo se ha acumulado un vasto caudal de experiencia en el estudio de las alteraciones humorales, que tienen lugar durante la evolución de una enfermedad o como consecuencia de un tratamiento. Esto conllevó a una demanda creciente de pruebas para el diagnóstico, que tuvo que ser enfrentada por los profesionales del laboratorio, quienes respondieron, a su vez, con una oferta que superó la demanda y, al mismo tiempo, la hizo aumentar, lo que originó una espiral viciosa con la cual se creó una situación muy compleja, que puede resumirse de la manera siguiente:

Laboratorio Clínico
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  • Incremento considerable en la variedad de análisis que se realiza en los laboratorios, algunos de los cuales duplican la información brindada por otros, sin aportar nuevos datos.
  • Incremento progresivo de la cantidad de investigaciones que se indica, motivada por la masificación de los servicios de salud, el mercantilismo de la medicina, los estudios de poblaciones (screening) y las exigencias de los sistemas de seguros médicos en muchos países, entre otras causas.
  • El propio progreso científico-técnico (el desarrollo de nuevas técnicas de diagnóstico rápido y la difusión y perfeccionamiento de los equipos automatizados, por ejemplo) ha estimulado el desarrollo de una mentalidad que lleva a los profesionales de la medicina a realizar determinadas investigaciones y procedimientos, no porque sean necesarias, sino porque son posibles.
  • El trabajo del laboratorio se ha hecho en pocos años tan complejo y la cantidad de información que brinda es tan considerable, que muchos profesionales no han tenido tiempo de adaptarse a esos cambios y de asimilar esa información.
  • Ha tenido lugar una transformación epistemológica en la enseñanza de la medicina en las últimas décadas: por una parte, los programas no enfatizan el uso correcto de los medios de diagnóstico ni estimulan, en los futuros médicos, el desarrollo de una mentalidad que permita obtener los máximos beneficios para los enfermos con el menor costo posible para la sociedad; por otra parte, el propio personal de los laboratorios suele estar poco preparado en cuanto a la gestión de calidad que le permita lograr resultados de excelencia. Además, a menudo este personal carece de una formación que le permita entablar un diálogo efectivo con los médicos de asistencia.
  • Existe un reclamo creciente de que los laboratorios clínicos utilicen sus recursos de manera efectiva y se desempeñen con calidad ejemplar, al tiempo que se hace evidente la necesidad de un uso racional de este importante recurso.

Al alborear el siglo XXI nos encontramos ante varias antinomias y una situación muy compleja, que es importante resolver de manera interdisciplinaria, para promover el uso racional del laboratorio clínico. A continuación se ofrecen algunas sugerencias para el logro de este objetivo:

  • Precisar, de manera adecuada, las limitaciones y la utilidad clínica de las investigaciones que se realizan en el laboratorio.
  • Promover la eliminación de las pruebas que duplican información.
  • Fijar plazos lógicos de realización de exámenes evolutivos.
  • Elaborar protocolos apropiados, de conjunto con los médicos de asistencia, tanto para la práctica diaria como para la investigación y definir las circunstancias en que serán empleados.
  • Hacer énfasis en los estudios de costo-beneficio y costo-efectividad y trazar una adecuada política orientada a la disminución de los costos sin perjudicar por ello la atención al paciente.
  • Reducir la solicitud de urgencias al mínimo indispensable.
  • Prestar especial atención a las etapas preanalítica y posanalítica.
  • Identificar los problemas que entorpecen el flujo de trabajo del laboratorio y establecer medidas para su solución.
  • Evaluar de forma crítica las necesidades actuales y las perspectivas de desarrollo del laboratorio, antes de introducir nuevos exámenes y nuevas tecnologías.
  • Educar al personal para los cambios que deben introducirse.
  • Los profesionales del laboratorio deben fomentar un sistema de manejo de la calidad total, acorde con las crecientes expectativas, tanto explícitas como implícitas, actuales y futuras.

Principios Básicos del Trabajo del Laboratorio.

Normas generales de trabajo en el laboratorio.

Para realizar un efectivo trabajo de cualquier índole en el laboratorio, se requiere cumplir una serie de principios básicos con el objetivo de asegurar la calidad del trabajo.

Antes de comenzar a ejecutar el trabajo, el técnico debe escoger todos los elementos que requerirá para el mismo, y disponerlos ordenadamente al alcance de la mano. Se debe de verificar la limpieza de la cristalería. Los reactivos deben de ser seleccionados antes de comenzar el trabajo y dispuestos en el orden de su utilización; algunos reactivos que se conserven en frío deben de alcanzar la temperatura del ambiente antes de ser utilizados. Todos deben de estar debidamente identificados para evitar confusiones. La confección del protocolo de trabajo es una tarea vital, que requiere la mayor atención por parte del analista, para evitar confusiones u omisiones, que implican repetición de la toma de muestra, cuando son detectadas, pero también pueden dar lugar a errores groseros. En los laboratorios donde se ha introducido la computación, el protocolo es confeccionado por el ordenador, pero debe ser comprobado cuidadosamente. Las muestras que van a ser procesadas deben ser debidamente identificadas, ordenadas y dispuestas, de acuerdo con el trabajo que se va a realizar, de modo que evitar errores de identificación o de selección de muestra.

Exámenes que se realizan en el Laboratorio Clínico.

En la actualidad, la variedad de los exámenes que realiza el laboratorio clínico es considerable; sin embargo, no todos los laboratorios pueden realizar esta amplia gama de investigaciones, como tampoco todas las instituciones médicas de un país, incluidas las más especializadas, ofrecen todos los servicios. Cada país establece, de acuerdo con su propia política de salud, las investigaciones que se realizan en los laboratorios de la red de salud pública, en los distintos niveles de asistencia (primario, secundario y terciario). En cuanto al sector privado, en los países en que existe, este aspecto por lo general es controlado mediante la acreditación de los laboratorios de este sector, por las asociaciones médicas nacionales, en coordinación con los organismos gubernamentales que regulan la actividad sanitaria. En principio, antes de incorporar la determinación de algún nuevo análisis a las investigaciones que se realizan en un laboratorio, es importante adquirir toda la información básica disponible acerca de su fisiología, su fisiopatología y su importancia clínica. Ello incluye aspectos tales como su estructura, origen, causas fisiológicas y patológicas de su aumento o disminución; sensibilidad y especificidad nosográficas; intervalos de referencia, nivel de cambio significativo desde el punto de vista clínico y su valor diagnóstico o pronóstico. Además, es preciso conocer las características de los métodos de análisis, las limitaciones de estos, las posibles interferencias, la preparación del paciente y, por último, realizar los cálculos de costo-beneficio de su introducción.

De manera general, los exámenes de laboratorio se pueden agrupar en:

  • Química sanguínea: incluye pruebas para el estudio del metabolismo de los carbohidratos, las proteínas, los lípidos, el agua y los electrólitos y el equilibrio ácido-básico; enzimas séricas, productos intermedios o finales del metabolismo, oligoelementos, hormonas y niveles de medicamentos en sangre, entre otros.
  • Hematología: incluye un grupo de exámenes denominados básicos o habituales (hemoglobina, hematócrito, recuentos de células de la sangre, examen de la extensión coloreada de sangre periférica, cálculo de las constantes corpusculares, velocidad de sedimentación globular) y pruebas más especializadas, como los estudios de anemias hemolíticas y nutricionales, el examen de las extensiones coloreadas de médula ósea (medulograma), las coloraciones citoquímicas y algunos estudios realizados con el empleo de radionúclidos, sondas moleculares o microscopia electrónica.
  • Estudios de la hemostasia: agrupan a todas las pruebas que permiten explorar los mecanismos de la coagulación sanguínea, la fibrinólisis y la actividad de los trombocitos.
  • Inmunología: incluye una amplia gama de pruebas para el estudio de la autoinmunidad, las inmunodeficiencias, el tipaje para trasplantes y otras.
  • Examen: químico y citológico de la orina, del líquido cefalorraquídeo, del líquido amniótico o sinovial, del seminal, de la saliva, y de exudados y trasudados.
  • Biología molecular: de introducción reciente en el laboratorio clínico, se emplean las sondas de ADN para el estudio de enfermedades infecciosas, neoplásicas y de origen genético, así como para sustituir cada vez más los métodos clásicos de estudio del sistema inmunológico. El ADN disponible para una reacción, es ampliado por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que redunda en diagnósticos más rápidos y específicos y abre posibilidades insospechadas unos pocos años atrás.
  • En Cuba, los laboratorios del nivel primario de atención médica realizan examen parasitológico de heces fecales, así como examen directo de esputo, para la búsqueda de bacilos ácido-alcohol resistentes (como parte del Programa Nacional de Control de Tuberculosis). En los demás niveles, estas investigaciones, así como todos los demás exámenes parasitológicos, microbiológicos y serológicos, son realizados por los laboratorios de microbiología, que constituyen una especialidad diferente. En la mayoría de los países del continente americano, todas estas investigaciones forman parte del contenido de trabajo de los laboratorios clínicos, al igual que los exámenes citológicos.

Recursos humanos del Laboratorio Clínico

El recurso más importante de cualquier actividad humana, es el propio hombre; en el laboratorio clínico no constituye una excepción. La composición, el grado de instrucción y las responsabilidades del personal de los laboratorios, varían de un país a otro e, incluso, dentro de un mismo país. Hace algunos años, la Organización Mundial de la Salud (OMS) intentó introducir un orden en la denominación que reciben los miembros del equipo de un laboratorio, de acuerdo con su categoría y atribuciones. Aunque este orden no ha sido aceptado en todos los países, es una guía útil para clasificar el personal:

  • Médicos especialistas en Laboratorio Clínico: al finalizar la carrera de medicina, realizan estudios de posgrado con una duración variable, de acuerdo con el país (siempre tres años o más). En algunos países, como Cuba, esta etapa de formación recibe el nombre de Residencia. Al finalizarla, los médicos poseen un perfil muy amplio, que les permite dominar casi cualquier aspecto de la actividad del laboratorio. En algunos países, este especialista es llamado patólogo clínico.
  • Licenciado en Bioquímica: esta carrera capacita a sus egresados para realizar funciones asistenciales, docentes, administrativas y científicas que incluyen distintas áreas de actividad dentro del laboratorio, en lo fundamental, la de química clínica y todo lo relacionado con el manejo de la calidad. Algunas de estas actividades pueden requerir estudios de posgrado. En varios países también se incluyen en este grupo: los licenciados en Biología, en Química y en Farmacia. En México, por ejemplo, existe el perfil llamado químico-farmacéutico-biólogo (QFB) y en España el de farmacéutico analista.
  • Especialistas en Tecnología de la Salud: poseen una formación universitaria, al igual que los anteriores, que les capacita para realizar casi todas las actividades del laboratorio, excepto las de índole médica.

En algunos países se les denomina tecnólogos médicos o tecnólogos de laboratorio.

  • Técnicos de laboratorio clínico: poseen nivel de escolaridad medio superior (bachiller) y se forman en un instituto de enseñanza técnica (a veces dependiente de una Universidad). Este personal realiza la mayor parte del trabajo de los laboratorios clínicos.
  • Auxiliares técnicos: poseen un nivel escolar de secundaria básica y reciben un adiestramiento en servicios de no menos de un año. Pueden realizar tareas menos complejas en el laboratorio, bajo la supervisión del tecnólogo. En algunos países, se incluyen en este grupo los llamados flebotomistas, cuya principal función es la obtención de las muestras de sangre.
  • Auxiliares de laboratorio: con un nivel de enseñanza primaria y un adiestramiento breve, pueden realizar funciones sencillas de apoyo (preparación de muestras, limpieza y preparación del material, entre otros).

Instalaciones del Laboratorio Clínico

El local en el que se realizan las investigaciones de laboratorio debe reunir determinadas condiciones físicas que respondan a las necesidades de trabajo actuales del departamento y permitan determinada flexibilidad para adaptarse a los cambios tecnológicos en un futuro previsible. Para ello se deben tener en cuenta las necesidades y las perspectivas de la institución (o instituciones) de salud a la(s) que brinda sus servicios el laboratorio; en otras palabras, resulta conveniente considerarlo como un ambiente dinámico. Para el diseño de un laboratorio clínico se deben valorar los factores siguientes:

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  • Necesidades que dependen del flujo de trabajo (cantidad y variedad de análisis electivos o de urgencia, cantidad de personal, flujo de muestras, entre otras).
  • Necesidades que dependen del tipo y cantidad de equipos, automatización, informatización, estaciones de trabajo (work-stations).
  • Necesidades de locales auxiliares, de tipo administrativo (oficinas), docente (aulas), para la limpieza y esterilización de materiales, para el almacenamiento (que incluya refrigeración), sala de espera, para la toma de muestras y otras facilidades para el personal (servicios sanitarios, taquillas, duchas, cuarto de descanso para el personal de guardia, etc.).
  • Necesidad de áreas con características especiales (área estéril, área para trabajo con isótopos radiactivos).

Esto indica que no existe un proyecto único de diseño de un laboratorio clínico, que pueda ser aplicado de manera universal. En todos los casos, el diseño debe ser realizado por el arquitecto responsable, con la asesoría del especialista en laboratorio clínico, que presentará su propuesta al inversionista principal. El proyecto debe incluir:

  • Planificación del área total, con espacio suficiente (incluida la perspectiva de crecimiento futuro).
  • Secciones de trabajo: en la actualidad predomina el concepto de módulos móviles, que permiten flexibilidad para adaptarse a los cambios tecnológicos y al flujo de trabajo.
  • Paredes, pisos y techos: de color claro y sin brillo, cubiertos de un material que permita una fácil limpieza (en el caso de los pisos, el linóleo es una buena opción). En muchas ocasiones es importante la climatización del local, así como el aislamiento acústico. La iluminación juega un papel primordial.
  • Instalaciones auxiliares y áreas especiales (mencionadas antes). Debe procurarse que estas últimas se ubiquen al final del laboratorio, para evitar el tránsito de personal ajeno a las funciones que se realizan en ellas.
  • Las necesidades de electricidad, agua, gases o vacío, así como de servicios telefónicos y terminales de computadoras, deben ser previstas también.
  • Campanas de extracción, para el manejo de sustancias que liberan gases tóxicos.
  • La disposición de desechos debe estar prevista dentro de las características constructivas (sobre estos dos últimos temas, se trata en el capítulo acerca de la Bioseguridad en el laboratorio clínico).

Fases del trabajo del laboratorio clínico.

Toda la actividad que se realiza en el laboratorio se divide en tres fases bien delimitadas pero estrechamente relacionadas entre sí:

Fase preanalítica: abarca el período comprendido desde que el médico de asistencia llena la solicitud de análisis, hasta que la muestra llega al puesto de trabajo donde va a ser analizada. Incluye la preparación del paciente, la toma o recolección de las muestras, su procesamiento y conservación, además de los mecanismos de control administrativo (registro del paciente y de las indicaciones, identificación de la muestra. Fase analítica: incluye toda la etapa del procesamiento analítico propiamente dicho, así como las medidas de aseguramiento de la calidad que se toman en la misma (control del procedimiento, de los reactivos, de los equipos, calidad del agua, etc.) Fase posanalítica: es la que se inicia cuando se informan los resultados obtenidos en la fase anterior e incluye los mecanismos de registro y entrega de los mismos, su interpretación y la garantía del secreto profesional. En esta fase se contabiliza el tiempo total invertido desde la indicación por el médico hasta la recepción, por este, del informe de los resultados.

Aplicaciones de la computación en el Laboratorio Clínico

En el laboratorio clínico moderno resulta imprescindible la introducción de la computación como parte esencial del proceso de automatización del trabajo (sistema de informatización del laboratorio). Las funciones que permite realizar dentro de este sistema de trabajo, se pueden resumir como sigue:

  • Entrada de solicitudes de análisis, a través de terminales en la recepción del laboratorio, o en las salas de hospitalización.
  • Confección de listas de trabajo por secciones o por puestos de trabajo.
  • Registro de los resultados.
  • Envío directo de resultados al archivo central o a las salas de hospitalización, según sea el caso.
  • Cálculos del control interno de la calidad y registro de los resultados de este.
  • Inventarios e informes estadísticos y administrativos.
  • Interconexión de equipos automatizados (los equipos entre sí).
  • Conexión a distancia con los laboratorios satélites.
  • Interpretación de los resultados (sistema experto).

Todas estas funciones pueden ser realizadas por sistema off-line o mejor aún, de tipo on-line. En el primer caso, los datos se introducen de forma manual entre una y otra fase del proceso y, por lo tanto, la rapidez del sistema es mucho menor y las posibilidades de introducir errores son mucho mayores que en el segundo caso. En el de tipo on-line existe interconexión interna entre todos los elementos del sistema, por lo que la intervención humana en el proceso es mínima.

Una cuestión importante por aclarar es si resulta más conveniente la compra de un sistema de dirección computarizada para la automatización del trabajo del laboratorio o si es elaborado por los miembros del equipo que posean una calificación adecuada para ello. Para esta segunda opción se requiere capacitar y especializar en operaciones complejas a ese personal, se corre el riesgo de fallas y los costos no son predecibles con facilidad. Además, la necesidad de actualizar, de manera periódica, el programa para adecuarlo a la situación cambiante del laboratorio, obliga a mantener un personal que puede resultar excesivo y que, en una parte apreciable del tiempo, carece de un contenido de trabajo que justifique su presencia. Otro argumento adverso a este personal es su posible traslado hacia otra institución, lo cual crea un conflicto que puede ser insalvable.

Por todo lo antes expuesto, a largo plazo resulta más barato y eficiente encargar la confección del sistema a una casa comercial especializada en este tipo de actividades, y contratar, a su vez, el entrenamiento de los operadores, así como el mantenimiento y la actualización periódica del sistema.

En cuanto a la secuencia de introducción, algunos especialistas recomiendan que se realice por etapas, mientras que otros son partidarios de la introducción “en bloque”. En realidad, la decisión en cada caso debe tomarse de acuerdo con las características específicas del laboratorio, sus perspectivas de desarrollo a mediano plazo y sus posibilidades económicas.

Junto con la introducción de la computación en el laboratorio, ha tenido lugar la automatización cada vez mayor de los procesos que se llevan a cabo, lo cual ha traído aparejado un incremento apreciable de la eficiencia y una mejoría en la calidad de los resultados. En los últimos años del siglo XX, comenzó la introducción de la robótica, con la finalidad de cumplir tareas repetitivas y consumidoras de tiempo, como la preparación de muestras. Muchos equipos automatizados tienen incorporados robots de tipo cartesiano o cilíndrico, para dispensar los reactivos y las muestras (los cartesianos, son brazos que realizan movimientos en los tres planos del espacio; los cilíndricos, además de realizar estos movimientos, giran sobre un eje). En la actualidad se diseñan sistemas robotizados de transporte y distribución de muestras, lo cual acelera los procesos del laboratorio y disminuye los riesgos de contaminación para el personal.

Fuente