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Periné

Periné
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Periné Brayan.jpg
Periné. (Perineo o región perineal). Es la región anatómica del cuerpo humano, situada en el suelo de la pelvis, en la raiz de los miembros inferiores, que tiene forma de rombo, donde:
  • La sínfisis del pubis es el vértice anterior.
  • El ano, es el vértice posterior.
  • Las tuberosidades isquiáticas son los vértices laterales.

La investigación e inspección de la zona tiene importancia médico-sanitaria para el diagnóstico de enfermedades de transmisión sexual y, asimismo, tiene relevancia médico-legal por la posibilidad de recolectar muestras e información, en un contexto médico-forense, ante casos de violación o abuso sexual.

Descripción anatómica

- Límites Los límites del perineo están dados por un marco osteofibroso que tiene forma romboidal, donde:

  • el vértice anterior está dado por el borde inferior de la sínfisis del pubis y las ramas isquiopubianas.
  • el vértice posterior lo marca la extremidad del cóccix y los ligamentos sacrociáticos mayores.
  • las tuberosidades isquiáticas son los vértices laterales.

- Superficies - Perineo anterior y posterior.

La superficie romboidal es dividida en 2 triángulos trazando una línea transversal entre las tuberosidades isquiáticas. Queda así delimitado:

  • un triángulo posterior (o triángulo ano rectal): atravesado por la parte anal del recto, es el perineo posterior o periné anal.
  • un triángulo anterior (o triángulo urogenital): atravesado por la uretra en el hombre, y en la mujer por la uretra y la vagina; es el perineo anterior o periné urogenital (diaphragma urogenitale PNA).

La región perineal anterior (diafragma urogenital) posee considerables diferencias entre el hombre y la mujer que en mayor parte determinan orgánicamente el género de un individuo; mientras que el perineo posterior es igual en ambos sexos.

Perineo masculino

- Constitución músculo-aponeurótica Los 8 músculos perineales se disponen en tres planos: superficial, medio y profundo.

Plano superficial (4)

  • músculo esfínter externo del ano (musculus sphincter ani externus)
  • músculo transverso superficial del periné (musculus transversus perinei superficialis), contibuiría a la compresión del conducto anal interviniendo en el proceso defecatorio.
  • músculo isquiocavernoso (musculus ischiocavernosus)
  • músculo bulboesponjoso (musculus bulbo spongiosus), junto con el isquicavernoso intervienen en la erección del pene, pues mediante su contracción comprimen los órganos eréctiles sobre los que se insertan. El músculo de Houston, un fascículo del bulboesponjoso, comprime la vena dorsal del pene contribuyendo también a mantener la erección evitando el retorno venoso de sangre.

Plano medio o urogenital (2)

- Estos músculos se sitúan completamente en el triángulo anterior (perineo urogenital).

  • músculo transverso profundo del periné (musculus transversus perinei profundus), contituye en gran parte a formar el plano urogenital que sostiene la vejiga y la próstata; también contribuye con su contracción a la erección del pene mediante la constricción de las venas de los cuerpos eréctiles.
  • músculo esfínter externo de la uretra (musculus sphincter urethrae), cierra la porción membranosa de este conducto.

Plano profundo (2)

- Ambos músculos forman un tabique cóncavo llamado diafragma pélvico principal o rectal (diaphragma pelvis) que con un gran hiato permite el paso de la uretra, y de los vasos y nervios del pene.

  • músculo elevador del ano (musculus levator anii), ejerce una acción constrictora del recto, elevación del ano y dilatación parcial del conducto anal. Asimismo, participa durante la defecación escindiendo el cilindro fecal con cada contracción. En la poedicatio la contracción de este músculo cumple un rol central durante el ejercicio coital.
  • músculo isquiococcígeo (musculus coccygeus) con sus inserciones forma un plano sólido de sostén al contenido visceral intrapélvico.

Perineo femenino

Constitución músculo aponeurótica Los músculos y las aponeurosis del perineo femenino tienen la misma disposición general que el perineo masculino. Las principales diferencias se deben a la separación del aparato genital (vagina) del urinario (uretra) al momento de traspasar la región perineal anterior (diafragma urogenital).

Plano superficial (5)

  • Músculo esfínter externo del ano
  • Músculo transverso superficial
  • Músculo isquiocavernoso
  • Músculo bulboesponjoso, que recubre la cara externa del bulbo
  • Músculo constrictor de la vulva (tunica muscularis vaginae): éste músculo al contraerse estrecha el orificio inferior de la vagina. El vaginismo se produce por la contracción espástica de este músculo. El control voluntario sobre la contracción de este músculo forma parte de prácticas sexuales tendientes a mejorar la experiencia coital.

Plano medio (2)

  • Músculo transverso profundo del periné
  • Músculo esfínter uretrovaginal: se extiende formando un esfínter abierto en su parte posterior, que rodea a la uretra y a la vagina
  • Músculo compresor de la uretra: se extiende desde las paredes anteriores de la uretra hacia las tuberosidades isquiáticas. Cuando se contrae, presiona la uretra contra la vagina

Plano profundo (2)

  • Músculo elevador del ano
  • Músculo isquiococcígeo

Músculo transverso profundo del periné

El músculo transverso profundo del periné : es un músculo par de la capa profunda del periné humano, presente tanto en hombres como en mujeres.

Características

Guarda la misma inserción del transverso superficial del periné, partiendo del isquion y corre en dirección medial en las mujeres cruza por detrás de la vagina hasta instalarse en un rafe tendinoso con las fibras del músculo del lado opuesto. Es separado del transverso superficial por una hoja aponeurótica superior y separado del elevador del ano por una hoja aponeurótica inferior.

Su función es asistir al esfínter de la uretra en controlar la micción y puede que tenga una acción constrictora de la vagina. Actúa también como un soporte de fijación para el núcleo del periné. Es uno de los componentes principales del diafragma urogenital y es inervado por la rama perineal del nervio pudendo.

Aponeurosis

Cada uno de los planos musculares del perineo tiene un revestimiento aponeurótico propio. Por lo tanto, existen 3 aponeurosis perineales (fascia perinei):

  • aponeurosis perineal superficial (fascia superficialis perinei)

Situada inmediatamente debajo de los tegumentos, ocupa el espacio angular circunscrito por las ramas isquiopubianas. De formar triangular, ofrece a nuestra consideración:

  • Una cara inferior, con relación a la piel
  • Una cara superior, en relación con el triángulo isquiobulbar y los tres músculos que lo circunscriben
  • Dos bordes laterales, que se adhieren, a derecha e izquierda, al labio anterior de las ramas isquiopubianas
  • El vértice, que se continúa, algo por delante de la sínfisis, con la cubierta fibrosa del pene
  • La base, finalmente, que se incurva por detrás del músculo transverso, para fusionarse con la aponeurosis perineal media
  • aponeurosis perineal media (fascia diaphragmatis uro-genitalis inferior)

Esta aponeurosis presenta las siguientes características:

  • Es el mejor medio de fijación del bulbo del pene y el cuerpo esponjoso a las ramas isquiopubianas
  • Lateralmente esta insertado en la cara medial del Isquion y en el borde inferior de las ramas isquiopubianas
  • Luego se adhiere a el músculo isquiocavernoso y al cuerpo cavernoso, posteriormente se relaciona con el músculo transverso superficial del periné
  • Se fija en la túnica albugínea del bulbo y el cuerpo esponjoso, que se encuentran encima del músculo bulboesponjoso
  • Llega al centro tendinosos y superiormente se relaciona con la fascia superficial del diafragma pelvico e inferiormente con la fascia de recubrimiento superficial del perine
  • Anteriormente se prolonga entre los cuerpos cavernosos, y en la porción superior de la uretra forma la lámina o cintilla suprauretral, luego en la porción membranosa de la uretra, se ensancha y conforma el ligamento transverso del periné por delante del músculo transverso profundo del perine, luego se adelgaza y representa la porción retrouretral en el borde inferior del músculo ya señalado
  • aponeurosis perineal profunda o fascia pélvica (fascia pelvis)

Los planos aponeuróticos (superficial, medio y profundo) del perineo en la mujer serían en todo semejantes a los del hombre si no estuvieran atravesados por la ancha hendidura media que da paso a la uretra y a la vagina.

Perineo anterior

Topográficamente, de superficial a profundo, el perineo anterior está compuesto por cuatro planos:

  • Plano supraaponeurótico: piel + panículo adiposo + fascia superficialis + tejido celular laminar subcutáneo + túnica celular de las bolsas + arterias perineales superficiales + venas satélites + ramificaciones de las ramas perineal externa y perineal superficial del nervio pudendo interno + ramificaciones del ramo perineal del nervio ciántico menor + linfáticos tributarios de los ganglios inguinales superficiales.
  • Plano musculoaponeurótico superficial: aponeurosis superficial + raíces de los cuerpos cavernosos + bulbo + porción perineal del cuerpo esponjoso + músculo isquiocavernoso + músculo bulbocavernoso + músculo transverso superficial. Los tres músculos limitan un espacio: el triángulo isquiobulbar + ramo bulbouretral del nervio pudendo interno que inerva los 3 músculos del triángulo + tejido celular adiposo + vasos.
  • Plano musculoaponeurótico medio o piso urogenital: aponeurosis perineal media + músculo transverso profundo + músculo esfinter estriado de la uretra + porción de la uretra + paquete vásculonervioso pudendo interno (nervio dorsal del pene + arteria pudenda interna y vena homónima) contenido en un conducto aponeurótico + arteria bulvar y venas homónimas + arteria uretral + glándulas de Cowper.
  • Plano músculoaponeurótico profundo o diaframa pélvico principal: este plano músculo aponeurótico abarca toda la extensión del piso pélvico (periné anterior y periné posterior) músculo elevador del ano + músculo isquiococcígeo + aponeurosis perineal profunda.

Perineo posterior

En el perineo posterior no existen los planos musculoaponeuróticos superficial ni medio. Constituido por un sólo plano compartido con el perineo anterior, el plano profundo:

  • ocupado por el conducto anal + esfínter externo del ano + núcleo fibroso central del periné + fosa iquiorrectal.
  • Fosa isquiorrectal o espacio pelvirrectal inferior: es una cavidad llena de grasa que rodea al conducto anal, con forma de barca invertida presenta dos paredes laterales: interna y externa; y un borde superior que une ambas paredes.
  • pared súperointerna: plano muscular continuo: músculo elevador del ano + músculo isquiococcígeo + esfínter del ano + rafe anococcígeo.
  • pared externa: músculo obturador interno + aponeurosis + paquete vásculonervioso pudendo interno encerrado en el conducto de Alcok.
  • pared inferior: tegumentos del periné (piel + celular subcutáneo + panículo adiposo)
  • cavidad atravesada por: nervio anal (n. hemorroidal) + arteria hemorroidal inferior y vena homónima.

Irrigación e inervación

La inervación del periné viene dada por el nervio pudendo, un nervio motor y sensitivo, el cual nace del plexo sacro (S2-S4). En su trayecto es acompañado por la arteria pudenda interna, recorriendo las paredes laterales de la pelvis de cada lado adosado al músculo piriforme. Cuando llega a la espina ciática—aún un tronco nervioso común—la arteria abandona al nervio, el cual sale de la pelvis por el agujero ciático mayor, da un giro y entra de nuevo a la pelvis por el agujero ciático menor hasta la tuberosidad isquiática, donde comienza a dar sus ramas:

  • Ramas perineales profundas y superficiales, las cuales inervan los planos superficiales y profundos del periné. Alcanza los tejidos subcutáneos de la vulva. Inerva a los músculos del plano superficial del periné, la piel y las porciones internas de los labios mayores, menores y el resto del vestíbulo vulvar.
  • Rama hemorroidal inferior, inerva al músculo esfínter externo del ano y a la piel adyacente.
  • Nervio dorsal del clítoris, que es su rama terminal en el sexo femenino y el nervio dorsal del pene, su homólogo masculino.

La irrigación del periné está dada por la arteria pudenda interna, rama de la arteria hipogástrica o ilíaca interna, que a su vez nace de la arteria ilíaca primitiva. La arteria desciende por delante del plexo sacro, hasta el agujero ciático mayor, por donde alcanza la región glútea. Rodea la espina ciática, pasa por el agujero ciático menor y penetra hasta la tuberosisdad isquiática, hasta terminar en el periné anterior. A lo largo de su recorridao, de acuerdo a la localización, emergen ramas glúteas, isquio-rectales y perineal anterior. Una vez en la tuberosidad isquiática, produce:

  • Ramas hemorroidales inferiores, para el esfínter externo del ano, piel perianal y de la región perineal.
  • Ramas perineales superficiales y profundas, ramas terminales pasando por debajo de la sinfisis púbica.
  • Arteria dorsal del clítoris.

Técnica del masaje perineal

El masaje perineal durante el embarazo es una técnica útil para prevenir los traumatismos perineales.

A pesar de su demostrada eficacia no es una técnica que se recomiende de forma asidua en nuestro entorno, y hay dudas entre los profesionales sobre cuando empezar, que duración debe tener y como aplicarlo. Intentaremos dar una respuesta a estas preguntas.

El masaje perineal es usado para estirar y ablandar los tejidos alrededor de la vagina e incrementar la elasticidad del periné. El masaje perineal ayuda a la mujer a familiarizarse con la sensación de estiramiento en esta área, y le permitirá relajar más esta zona durante el parto.

El masaje ha demostrado su eficacia cuando se inicia 6 semanas antes de la fecha probable de pato.

En su realización podemos implicar a la pareja, de esta forma le haremos participe de los cuidados durante el embarazo, si bien es cierto que hay mujeres que desean hacerlo en la intimidad.

Debemos lavar bien las manos, limpiar las uñas y recórtalas.

Elegir una zona de la casa donde nos encontremos cómodos y ayudados de un espejo dedicar unos minutos a familiarizarse con el periné (utiliza un espejo que se pueda apoyar en el suelo para poder tener las manos libres)

Buscaremos una posición, semisentada o en cuclillas, apoyada en una pared, en la bañera o en cualquier otra posición que te encuentres cómoda.

Podemos colocar compresas calientes en el periné o tomar un baño de asiento caliente durante 10 minutos para relajar el periné.

Si es un automasaje es más fácil usar el pulgar, si es la pareja, que utilice el índice y el corazón.

Colocaremos los dedos dentro de la vagina 3 – 4 cm y separaremos las piernas.

Empujaremos la zona del periné hacia abajo, hacia el recto y hacia los lados de la vagina, con un masaje firme pero con delicadeza, estimulando esta zona hasta que se sienta una leve sensación de quemadura o escozo.

Coja esta zona entre su pulgar y sus dedos opuestos. Realice este masaje durante 3 – 4 minutos.

Este movimiento estira el tejido de la vagina, los músculos que circundan la vagina y la piel del periné.

Mantener la presión forzada sobre la orquilla del periné con sus dedos durante dos minutos o hasta que moleste.

Cogeremos la parte inferior de su vagina entre nuestros dedos pulgar, índice y corazón, y estiraremos suavemente. Esto ayuda a imaginar como será la sensación de la presión de la cabeza del bebé sobre esta zona, ayudando a relajarla.

Durante el masaje evitaremos presionar la apertura de la uretra para no producir posible infecciones urinarias.

Este masaje debe realizarse una vez al día y durante unos 10 minutos.

Después de una semana empezaremos a notar los resultados sobre el periné y vagina, aumentando su flexibilidad y estiramiento.

Ejercicios del suelo pélvico

  • Para el fortalecimiento de los músculos del periné y la prevención de la incontinencia urinaria tras el parto

Los ejercicios consisten básicamente en simular el inicio y la detención de la micción (se recomienda que se haga unas 100 veces al día). Otra técnica (para fortalecimiento de los músculos de la vagina) consiste en introducir los dedos índices en la vagina y presionar lateralmente para distender esta y prepararla para el parto (parece que esta técnica también ayuda a prevenir la incontinencia post-parto). Este último ejercicio debería realizarse unas 60 veces al día en tandas de 20. Es más difícil y puedes necesitar la ayuda de tu pareja, siempre conservando la máxima higiene.

Fuentes