Taquicardia

Taquicardia
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Padecimiento caracterizado por frecuencia cardíaca alta
Clasificación:Enfermedad crónica no transmisible

La taquicardia es un ritmo caracterizado por frecuencia alta (por encima de 100 por minuto, en un adulto en reposo). Puede ser anuncio o consecuencia de enfermedades cardíacas o extracardíacas y también adquirir categoría de enfermedad en sí misma, con frecuencia superior a 150 por minuto. Existen diferentes clasificaciones médicas para este padecimiento entre ellas se encuentran:

Son muy frecuentes, constituyen un problema de salud pública en Cuba y en todo el mundo. Aparecen a cualquier edad y en ambos sexos, con variaciones de acuerdo con el tipo de taquicardia.

Clasificaciones

Clasificación de las taquiarritmias

  • Taquicardias supraventriculares

Plano sinusal

  • Taquicardia sinusal apropiada o fisiológica.
  • Taquicardia sinusal inapropiada o patológica.
  • Reentrada sinoatrial.

Plano auricular puro

  • Fluter auricular tipo I y II.
  • Taquicardia auricular ectópica.
  • Taquicardia auricular multifocal.

Plano de la Unión AV

  • Taquicardia paroxística por re-entrada nodal.

Tipo común Tipo no común

  • Taquicardia aurículoventricular de movimiento circular/vía accesoria

Ortodrómica. Antidrómica.

  • Taquicardia no paroxística de la unión AV.
  • Taquicardias ventriculares

Según su aspecto electrocardiográfico

  • Extrasístoles ventriculares.
  • Taquicardia ventricular monomórfica.
  • Taquicardia ventricular polimórfica.
  • Torsade de pointes.
  • Flutter ventricular.
  • Fibrilación ventricular

Según la patología de base

  • En patología isquémica.
  • En miocardiopatía dilatada.
  • En miocardiopatía hipertrófica.
  • En displasia del ventrículo derecho.
  • En situaciones especiales (trastornos electrolíticos, efecto pro arrítmico de los FAA).
  • En enfermedades sistemáticas (amiloidosis, sarcoidosis).
  • En enfermedad de Chagas.
  • En el síndrome del QT largo congénito o adquirido
  • Idiopáticas
  • Taquicardia ventricular del tracto de salida del ventrículo derecho.
  • Taquicardia ventricular fascicular.

TSV NO ASOCIADAS AL SÍNDROME DE WPW Aquí se engloban:

  • Taquicardia auricular (multifocal y unifocal)
  • Taquicardias regulares paroxísticas (dentro de las cuales se incluyen la

taquicardia intranodal (TRIN)

  • Taquicardia mediada por una vía accesoria oculta con propiedades de

conducción rápida tipo haz de Kent) Mediadas por una vía accesoria oculta de conducción lenta y Decremental (taquicardia de Coumel)

Todas estas formas de taquicardia tienen en común que:

  • Presentan una activación auricular organizada y una morfología de QRS

durante la taquicardia similar a la del ritmo sinusal, que en general es un QRS estrecho (< 0,08 s), excepto en los casos en que se produce bloqueo funcional de una rama del haz de His.

  • Son diferentes en el sustrato y mecanismo arritmogénico, lo cual determina

su forma de presentación clínica y la respuesta al tratamiento.

Taquicardia auricular Definición El ECG se caracteriza por ondas P bien definidas, a una frecuencia entre 100 y 240 por min, esta suele ser diferente en amplitud y eje eléctrico de la onda P sinusal. La conducción a los ventrículos puede ser 1:1 o presentar un grado variable de bloqueo nodal 2:1, 3:1, etc. Mediante MSC o maniobras de Valsalva se puede disociar la actividad auricular y ventricular (produciendo bloqueo 2:1, 3:1) sin interrumpir la taquicardia. El intervalo PR es inferior al intervalo RP, y puede ser igual, superior o inferior al intervalo PR en ritmo sinusal. El QRS tiene morfología similar a la del ritmo sinusal, aunque en las taquicardias con respuesta ventricular rápida puede presentar aberrancia tipo bloqueo de rama. Clasificación Para sistematizar las opciones terapéuticas establecemos dos tipos de taquicardias auriculares de acuerdo con su expresión en el ECG:

  • TA multifocal.
  • TA monomórfica o unifocal.

TA multifocal Características

  • Se identifican al menos tres morfologías de onda P diferentes (sin contar la onda P sinusal).
  • Su frecuencia es superior a 100 por min.
  • Los intervalos P-P suelen ser irregulares.
  • La respuesta ventricular suele ser variable: 1:1, 2:1, 3:1, etc., y los intervalos PR y RR también.
  • Más de 95 % de las taquicardias auriculares multifocales se asocian a EPOC descompensada y/o IC.
  • Los episodios duran varios días y alternan con crisis de FA y FlA paroxístico.
  • El factor precipitante es una descompensación de la patología de base, y se

facilita con:

  • Hipoxia
  • Valores altos de teofilinemia y ß-estimulantes
  • Presencia de hipopotasemia, Hipomagnesemia o hipocalcemia

TA monomórfica o unifocal Características

  • Se identifica una sola morfología de onda P, que es diferente de la onda P del ritmo sinusal en amplitud y eje eléctrico.
  • Su frecuencia suele oscilar ente 100 y 240 lat/min.
  • Clínicamente tienen dos formas de presentación: Paroxística e Incesante.

Taquicardias regulares paroxísticas con QRS estrecho verapamilo/adenosín sensibles Definición Son taquicardias mediadas por un mecanismo de reentrada en las que participa el nodo AV como un brazo del circuito, lo que las hace sensibles al verapamilo y a la adenosina. La frecuencia oscila entre 120 y 250 por min, (media entre 160-180). Se distinguen dos tipos con mecanismos diferentes:

Taquicardia intranodal (TRIN) El mecanismo arritmogénico es una reentrada en el nodo AV. El sustrato funcional es la presencia de fisiología de doble vía nodal. La relación A:V suele ser 1:1. Desde el punto de vista electrofisiológico se distinguen dos formas dependiendo de la velocidad de conducción de cada una de las vías nodales y el sentido en que son recorridas por el frente de activación de la taquicardia:

  • TRIN (90 %): lenta/rápida: el estímulo se conduce por la vía lenta en

sentido descendente y por la vía rápida en sentido ascendente.

  • TRIN no común (10%): rápida/lenta: el estímulo se conduce por la vía

rápida en sentido descendente y por la vía lenta en sentido ascendente. Lenta/lenta: el estímulo se conduce en sentido descendente y ascendente por dos vías con velocidad de conducción lenta. Taquicardias ortodrómicas (TO) mediadas por vía accesoria oculta

Taquicardia incesante de la unión AV (taquicardia de Coumel) Definición Son TSV mediadas por una vía accesoria oculta con velocidad de conducción lenta y decremental. Anatómicamente tienen una localización posteroseptal y suelen tener un comportamiento incesante. Su frecuencia oscila entre 100 y 240 por min. Su diagnóstico suele realizarse en el curso de una exploración rutinaria o bien en fase de taquicardiomiopatía.

Taquicardia ortodrómica (TO) si durante la misma la despolarización ventricular se realiza a través del sistema específico de conducción (brazo anterógrado y la vía accesoria como brazo retrógrado del circuito). Ésta es la modalidad más frecuente en la clínica.

Taquicardia antidrómica: cuando la vía accesoria es utilizada como brazo anterógrado y el sistema específico como brazo retrógrado.


Cuadro clínico

Algunos pacientes la perciben y describen muy bien (corazón "desbocado", "aleteo" de una paloma), precisan si es ordenada, su inicio brusco o progresivo, los factores desencadenantes. Otros, no la perciben en sí, sino refieren los síntomas que suele provocar (falta de aire, dolor en el pecho, mareos, sudoración, palidez, decaimiento, pérdida del conocimiento).Es absolutamente variable, se presenta solo ocasionalmente o varias veces al día. Dura segundos u horas, y hasta puede hacerse incesante. Termina espontáneamente o se requieren medidas para hacerla cesar.

Se suele relacionar la taquicardia con la arritmia pero estas no son sinónimos. Arritmia es cualquier ritmo cardíaco diferente del normal, por alteración en el origen del impulso en el corazón, su frecuencia, regularidad o conducción. Existe gran diversidad de arritmias, y dentro de ellas están las taquicardias.

Diagnóstico

La taquicardia no es un problema aislado. En su diagnóstico, todo es importante: el interrogatorio al paciente, su examen físico, los análisis rutinarios, las pruebas de esfuerzo y especialmente la secuencia de electrocardiogramas. La investigación directa del sistema eléctrico del corazón mediante catéteres-electrodos, tiene indicaciones precisas y se practica en servicios especializados (en Cuba, en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular). Entre los trastornos orgánicos cardíacos que pueden originarla se encuentran: cardiopatía isquémica, enfermedades del músculo cardíaco o sus válvulas, padecimientos congénitos, crecimientos del corazón; y extracardíacos: hipertiroidismo, lupus eritematoso, enfermedades neurológicas. También se origina por alteraciones transitorias o en sujetos sin problemas orgánicos.

Diagnóstico diferencial

  • Análisis del ECG de superficie durante la taquicardia, realizado en

condiciones basales y/o tras maniobras que modifiquen la conducción AV, como el MSC o la administración de adenosina. Este análisis se basa en evaluar la relación entre la frecuencia auricular y la ventricular, y la morfología y localización de la onda P respecto al QRS (intervalo P-R/R-P).

  • El EEF completa la evaluación diagnóstica pero, por ser una prueba

invasiva, sólo está indicado en los casos en que se plantea realizar tratamiento mediante ablación por radiofrecuencia. A excepción de las taquicardias auriculares multifocales, la gran mayoría de estas taquicardias no se asocian a una cardiopatía orgánica.

  • Se recomienda realizar un ecocardiograma de control a todos los pacientes,

especialmente a los niños y jóvenes, por posible asociación con cardiopatías congénitas como la enfermedad de Ebstein, el prolapso mitral o la miocardiopatía hipertrófica, etc.

Los mecanismos de las taquicardias son complejos, diverso su pronóstico y la conducta a seguir. Solo el análisis cuidadoso del médico conduce a la decisión más sabia. En manos del paciente quedan algunas cosas importantes: acudir al médico, conservar los electrocardiogramas como una historia de gran valor; no iniciar, suprimir ni modificar dosis de antiarrítmicos a voluntad.El paciente con taquicardia debe saber que se han abierto grandes ventanas al diagnóstico y al tratamiento para mejorarla o curarla. En Cuba, estas posibilidades están al alcance de quien las requiera.


Tratamiento

Algunas taquicardias ponen en peligro la vida del paciente, llevan a cuadros severos y se impone un tratamiento de urgencia o para prevenir nuevos episodios. Otras, no requieren tratamiento (que podría resultar más nocivo que beneficioso). A veces, será necesario tratar la enfermedad que origina la taquicardia y no ésta en sí misma.

Existen tratamientos con medicamentos antiarrítmicos. En el pasado reciente se empleó la cirugía pero en la actualidad el papel protagónico curativo lo tiene la ablación con radiofrecuencia (destrucción de la base de la arritmia con corrientes alternas de alta frecuencia).No es un procedimiento quirúrgico, posee alto índice de éxito y raras complicaciones, y evita la atadura del paciente a los antiarrítmicos. Por supuesto, sus indicaciones solo puede manejarlas el médico.También existen dispositivos electrónicos de alta tecnología para resolver algunas taquicardias.

Entre las modalidades de tratamiento se encuentran:

Tratamiento farmacológico:

  • Antiarrítmicos del grupo IC (propafenona y flecainida)
  • Amiodarona
  • En los casos en que se demuestra que la taquicardia es sensible a las catecolaminas los ß-bloqueadores.

Ablación por radiofrecuencia:

  • Las TA monomórficas sin cardiopatía son abordables de forma selectiva en el origen de la taquicardia, independientemente del mecanismo arritmogénico subyacente. No obstante, una limitación es la mala reproducibilidad mediante el EEF de algunas de estas taqui-cardias, en especial las que se deben a un automatismo anormal.
  • Las TA asociadas a cardiopatía orgánica muy pocas veces es factible abordarlas mediante ablación selectiva. Se plantea la ablación no selectiva del nodo AV asociada a implantación de marcapasos definitivo en los casos en que fracasa el tratamiento farmacológico, bien de prevención de recaídas bien de control de la frecuencia ventricular (con los mismos fármacos y supuestos planteados en las taquicardias multifocales).

Evaluación y tratamiento del paciente asintomático

  • Este tipo de arritmia suele ser diagnosticada al practicar ECG de rutina
  • La ausencia de síntomas hasta el momento del diagnóstico no es una

garantía de la inocuidad de la vía accesoria.

  • La muerte súbita, aunque infrecuente, puede ser la primera manifestación de

la enfermedad.

  • No se justifica la realización de un EEF con la única finalidad de conocer la

localización y propiedades electrofisiológicas de la vía, sin recurrir a la ablación en el mismo procedimiento.

  • El tratamiento antiarrítmico profiláctico no está indicado en el paciente

asintomático, del mismo modo que tampoco parece ser necesaria la restricción de actividades habituales.

  • Se recomienda evitar la práctica deportiva competitiva de alto nivel.


Complicaciones asociadas al procedimiento

  • Graves: son infrecuentes:

-Bloqueo AV (vías medioseptales, parahisianas y septales posteriores).
- Embolismo sistémico

  • Complicaciones menores

- Se relacionan con las punciones arteriales y venosas (hematomas y trombosis venosas).La mortalidad es de 0,2 %.

  • Otras

-Los factores asociados a la aparición de complicaciones mayores son la presencia de cardiopatía estructural y de múltiples objetivos en el procedimiento de ablación.
- La duración del procedimiento y la experiencia del equipo que la realiza son también determinantes del éxito y de la tasa de complica-ciones, lo que hace aconsejable que la ablación se lleve a cabo en centros especializados y por electrofisiólogos con amplia experiencia.

Ver Además

Fuentes

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