Nifedipina
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La nifedipina es el primer antagonista del calcio de la familia de las 1,4-dihidropiridinas, entre las que también se encuentran la nitrendipina, la nisoldipina, la felodipina y la amlodipina. En general, las dihidropiridinas tienen un efecto vasodilatador y aumentan el flujo coronario más intensamente que el diltiazem o el verapamil. Sin embargo, a diferencia del verapamil y del diltiazem, la nifedipina no afecta a la conducción auriculoventricular debido a que se une a los canales de calcio en un lugar diferente. La nifedipina se utiliza en el tratamiento de la hipertensión, la angina de Prinzmetal y otros desórdenes vasculares tales como la enfermedad de Raynaud.
Sumario
Mecanismo de acción
como todos los antagonistas del calcio, la nifedipina impide la entrada de calcio en las células de los músculos lisos vasculares, al parecer bloqueando el poro del canal de calcio. Mientras que el verapamil y el diltiazem afectan a los canales de calcio presentes en los nodos senoatriales y atrioventriculares y también los presentes en la vasculatura lisa, la nifedipina actúa solamente sobre estos últimos ocasionando un potente efecto vasodilatador. El descenso del calcio intracelular inhibe el mecanismo contráctil de las células vasculares con la consiguiente vasodilatación, tanto de las arterias coronarias como de los vasos periféricos. La vasodilatación coronaria con el correspondiente aumento del flujo, incrementa la llegada de oxígeno a los tejidos del miocardio, al mismo tiempo que la vasodilatación periférica reduce las resistencias periféricas, la presión arterial sistémica y la postcarga. La reducción de la postcarga, a su vez, reduce la presión de las paredes del miocardio y, en consecuencia, su demanda de oxígeno. El balance positivo entre la demanda reducida y la llegada incrementada del oxígeno explica que la nifedipina y otras dihidropiridinas tengan efectos beneficiosos sobre la angina, en particular la angina crónica estable y la angina vasoespástica. a nifedipina no muestra efectos clínicos sobre la conducción auriculoventricular, si bien en la mayoría de los casos induce una taquicardia refleja, consecuencia de la reducción de la presión sistémica. Aunque en los pacientes con la función ventricular normal, la nifedipina no afecta usualmente los parámetros cardíacos, sus efectos inotrópicos negativos - consecuencia de la reducción de la presión arterial - pueden aumentar la fracción de eyección y reducir la presión de llenado del ventrículo izquierdo. En consecuencia, la nifedipina no debe ser utilizada en los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. La eficacia de la nifedipina en la angina inestable es objeto de controversias. Aunque la nifedipina ocasiona una intensa vasodilatación coronaria, también produce una taquicardia refleja con el correspondiente aumento del consumo de oxígeno. Si este consumo es superior al aumento de la llegada de oxígeno, el balance del gas puede ser negativo, empeorando la isquemia y la angina. Por este motivo, muchos autores prefieren la administración de dihidropiridinas de segunda generación, que al tener una semi-plasmática mucho más larga producen una vasodilación que se instaura lentamente y una taquicardia menor o, eventualmente, la administración concomitante de un beta-bloqueante para contrarrestar la taquicardia refleja. La nifedipina no afecta al metabolismo de los lípidos ni empeora la resistencia insulínica
Farmacocinética:
la nifedipina es rápida y casi completamente absorbida después de su administración oral (90%), aunque por experimentar un metabolimo hepático de primer paso, su biodisponibilidad se reduce al 50-70%. Las formas retardadas de la nifedipina muestran una biodisponiblidad del 86% en relación a las formas estandar cuando se administran de forma crónica. La farmacocinética de la nifedipina no es afectada por los alimentos, pero la biodisponibilidad aumenta en presencia de una insuficiencia hepática. De igual forma, los ancianos muestran una mayor biodisponibilidad, mientras que la reducción del tránsito intestinal puede afectar su absorción de forma impredecible. Aunque la nifedipina puede administrarse sublingualmente en una formulación líquida adecuada, parece ser que su absorción por esta vía es pequeña y, al absorberse sistémicamente la fracción ingerida, el resultado final es parecido al de la nifedipina estandar. Después de la administración oral de la formulación estándar de nifedipina los efectos hipotensores comienzan a manifestarse entre los 30 minutos y 1 hora, alcanzándose el máximo a los 30 minutos-2 horas. La duración del efecto farmacodinámico es de unas 8 horas. En el caso de las formulaciones retardadas, las concentraciones máximas se alcanzan a las 6-8 horas, con el correspondiente retraso de los efectos hipotensores. La nifedipina se distribuye muy bien por todo el cuerpo, incluyendo la leche materna. Se une en un 92-98% a las proteínas del plasma, aunque esta unión es mucho menor en los pacientes con disfunción hepática o renal. El metabolismo hepático de la nifedipina es rápido y completo, produciéndose dos metabolitos inactivos que son excretados, junto con el fármaco nativo, en la orina y, en menor extensión en las heces. Sólo un 5% de la nifedipina sin alterar es recuperada en la orina. La semi-vida de eliminación es de 2 a 5 horas, aumentando hasta las 7 horas en los pacientes con una insuficiencia hepática clínicamente significativa.
Interacciones
Anticoagulantes orales: asociada a los anticoagulantes orales, puede aumentar el riesgo de sangrado gástrico. Monitorear los síntomas ácido-sensitivos y signos de sangrado digestivo.
-Antiinflamatorios no esteroides: en uso conjunto puede elevarse significativamente el riesgo de hemorragia digestiva alta. Se recomienda control de los síntomas ácido-sensitivos. Considerar también la posibilidad de reducción de eficacia terapéutica de la Nifedipina, por bloqueo de los AINE, de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras y natriuréticas renales. Monitorear la presión arterial. -Atazanavir: En administración conjunta, aumenta la actividad del bloqueante cálcico por inhibición del metabolismo hepático, vía citocromo P450, que provoca el atazanavir. Se recomienda monitoreo frecuente con electrocardiograma y reducción de la dosis de Nifedipina en un 50%. -Barbitúricos: Los barbitúricos pueden aumentar el metabolismo de los bloqueantes cálcicos con riesgo de falla de efecto terapéutico. Ajustar la dosis en uso conjunto. -Bloqueantes selectivos Alfa1 adrenérgicos: Los alfa bloqueantes pueden aumentar los efectos hipotensivos de los bloqueantes cálcicos. Se recomienda monitoreo de síntomas y control frecuente de la presión arterial en uso conjunto. -Bloqueantes beta adrenérgicos: Por suma de efectos depresores cardíacos, en uso conjunto puede observarse enlentecimiento del sistema de conducción (bloqueo A-V, bradicardia sinusal) y depresión de la contractilidad. Se recomienda monitoreo de los síntomas de insuficiencia cardíaca y control por electrocardiograma de los trastornos de la conducción. -Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Los bloqueantes cálcicos pueden aumentar el efecto bloqueante neuromuscular de estos agentes. Se recomienda monitoreo clínico y ajuste de dosis. -Buflomedil. Puede aumentar la acción vasodilatadora del buflomedil. Se recomienda monitoreo de las cifras de presión arterial. -Carbamazepina: La carbamazepina puede aumentar el metabolismo de los bloqueantes cálcicos. Se recomienda monitoreo terapéutico y eventual ajuste de dosis. -Cimetidina: se observa una elevación de los niveles plasmáticos de la Nifedipina con riesgo de toxicidad (cefaleas, edema pretibial, hipotensión y taquicardia). Se recomienda controlar la respuesta cardiovascular. Debe ajustarse la dosis del bloqueante cálcico en un 40%. -Ciclosporina: se observa una elevación de los niveles séricos de la Nifedipina con riesgo de toxicidad (cefaleas, edema pretibial, hipotensión y taquicardia). Se recomienda controlar la respuesta cardiovascular, considerarse el cambio del bloqueante cálcico o eventualmente ajustarse la dosis de la Nifedipina. -Cisapride: El cisapride puede elevar la concentración sérica de la Nifedipina con riesgo de toxicidad. Se recomienda evitar la asociación. -Claritromicina: Los antibióticos macrólidos pueden disminuir el metabolismo de los bloqueantes cálcicos. En administración conjunta, monitorear toxicidad del antagonista del calcio y eventualmente ajustar la dosis. -Digoxina: En administración conjunta pueden elevarse hasta un 50% las concentraciones séricas de digoxina por inhibición del clearance renal y extrarrenal del digitálico. Se recomienda control por laboratorio de la digoxinemia y de los efectos adversos de la digoxina (náuseas, vómitos y arritmias) -Diltiazem: Por inhibición del metabolismo de la Nifedipina, se elevan sus niveles séricos con riesgo de toxicidad (cefaleas, edema pretibial, hipotensión y taquicardia). Utilizar monoterapia o rotar el antihipertensivo (inhibidores de la ECA). -Efedrina: Por la actividad simpaticomimética de la efedrina, pueden disminuirse los efectos terapéuticos de los bloqueantes cálcicos. Evitar la asociación. -Eritromicina: Los antibióticos macrólidos pueden disminuir el metabolismo de los bloqueantes cálcicos. En administración conjunta, monitorear toxicidad del antagonista del calcio y eventualmente ajustar la dosis. -Fentanilo: En uso conjunto se ha observado hipotensión arterial severa. Utilizar cuidadosamente esta asociación. -Fluconazol: Los triazoles inhiben al citocromo P450 con aumento importante de las concentraciones séricas de Nifedipina y riesgo de toxicidad (cefaleas, edema pretibial, hipotensión). Ajustar las dosis del antagonista cálcico. -Fenitoína: Por inhibición del metabolismo de la fenitoína puede observarse mayor riesgo de efectos adversos por el antiepiléptico (ataxia, hiperreflexia, nistagmus). Se recomienda control de los síntomas descriptos, los niveles séricos y eventualmente ajuste de dosis de la fenitoína. -Ginkgo: El ginkgo inhibe el metabolismo de la Nifedipina, vía inhibición del citocromo P450, elevándose sus niveles séricos (30%) con riesgo de toxicidad (cefaleas, edema pretibial, hipotensión y taquicardia). Ajustar la dosis del bloqueante cálcico. -Hipérico: Por inducción del citocromo P450 generado por el hipérico, se reducen las concentraciones séricas de la Nifedipina. Ajustar las dosis a fin de no perder eficacia terapéutica. -Indinavir: En administración conjunta, aumenta la actividad del bloqueante cálcico por inhibición del metabolismo hepático, vía citocromo P450, que provoca el indinavir. Se recomienda monitoreo frecuente con electrocardiograma y reducción de la dosis de Nifedipina en un 50%. -Itraconazol: Los triazoles inhiben al citocromo P450 con aumento importante de las concentraciones séricas de Nifedipina y riesgo de toxicidad (cefaleas, edema pretibial, hipotensión). Ajustar las dosis del antagonista cálcico.
Contraindicaciones y precauciones
Está contraindicado cuando existe hipotensión sintomática. Debe utilizarse con precaución en angina de pecho inestable cuando se administra como único medicamento (sin un á-bloqueante). Nifedipina tiene acción antiplaquetaria y puede incrementar el tiempo de hemorragia. En cardiomiopatía obstructiva puede empeorar los síntomas.Parece que sólo pequeñas cantidades de nifedipina pasan a la leche materna. Aunque este medicamento parece seguro en madres durante lalactancia, debe utilizarse con precaución hasta que se disponga de más datos.
Efectos Secundarios
La mayoría de efectos secundarios se relacionan con acciones vasodilatadoras y ocurren frecuentemente; los síntomas incluyen mareo (con o sin hipotensión), rubor, y dolor de cabeza. El edema ocurre frecuentemente y está relacionado con acumulación venosa y no suele estarlo con exacerbación de insuficiencia cardíaca congestiva. Nifedipina puede empeorar paradójicamente el dolor torácico anginoso,posiblemente debido a un incremento de reflejo en el tono simpático redistribución del flujo sanguíneo coronario desde zonas isquémicas. La insuficiencia renal aguda y reversible puede ocurrir en pacientes con insuficiencia renal crónica; reacciones raras incluyen hepatitis e hiperglucemia.sangre en la orina •dificultad al respirar •pulso cardiaco rápido o irregular, palpitaciones, dolor en el pecho •enrojecimiento, formación de ampollas, descamación o distensión de la piel, inclusive dentro de la boca •reducción en el volumen de orina •erupción cutánea •hinchazón de piernas y tobillos
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Fuentes
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/meds/a684028-es.html
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/n023.htm
