Bacilo Gram negativo
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Sumario
Información general
Los bacilos gramnegativos causan <2% de las neumonías extrahospitalarias, pero originan la mayoría de las hospitalarias, incluidas las mortales. El patógeno más importante es Klebsiella pneumoniae, que produce la neumonía de Friedländer. Otros patógenos habituales son Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia marcescens y Acinetobacter spp. El patógeno más frecuente en los pacientes con fibrosis quística, neutropenia, SIDA avanzado, bronquiectasias y neumonía adquirida en las unidades de cuidados intensivos es Pseudomonas aeruginosa. Las neumonías por bacilos gramnegativos son poco frecuentes en los huéspedes sanos y se suelen producir en lactantes, ancianos, alcohólicos y pacientes inmunosuprimidos o debilitados, sobre todo los que tienen neutropenia. El mecanismo fisiopatológico habitual es la colonización de la orofaringe, seguida de la microaspiración de las secreciones de la vía aérea alta. Los bacilos gramnegativos colonizan las vías respiratorias altas en los pacientes con enfermedades graves y con frecuencia existe una correlación directa con la gravedad de la misma.
Síntomas y signos
La mayoría de los pacientes con infecciones pulmonares por K. pneumoniae u otros bacilos gramnegativos muestran una bronconeumonía similar a otras infecciones bacterianas, salvo por su mayor mortalidad. Todos estos gérmenes, sobre todo K. pneumoniae y P. aeruginosa, pueden determinar la formación de abscesos. La neumonía de Friedländer suele afectar a los lóbulos superiores y se asocia con la producción de un esputo que recuerda a la gelatina, con necrosis tisular y formación precoz de abscesos y curso fulminante.
Diagnóstico
Se debe sospechar la infección por bacilos gramnegativos en un paciente con neumonía que pertenezca a uno de los grupos de riesgo descritos antes, sobre todo cuando exista neutropenia o la infección sea hospitalaria. La tinción de Gram en esputo suele mostrar numerosos bacilos gramnegativos; sin embargo, resulta imposible distinguir las distintas especies y géneros en función de sus características morfológicas. Los cultivos de esputo suelen demostrar el patógeno; el principal problema lo representan los falsos positivos en cultivo debido al crecimiento de los gérmenes que colonizan las vías aéreas altas, sobre todo en pacientes tratados con anterioridad con antibióticos o con antecedentes de neumonía por otra bacteria (hay que distinguir la "sobreinfección del esputo" de la "sobreinfección del paciente"). La positividad de los hemocultivos y los cultivos de líquido pleural o aspirado transtraqueal obtenidos antes del tratamiento se considera diagnóstica.
Pronóstico y tratamiento
La mortalidad de la neumonía por bacilos gramnegativos es del 25 al 50% a pesar de los antibióticos. La mayor parte de los autores prefieren emplear una cefalosporina (cefotaxima, 2 g i.v. cada 6 h, o ceftazidima, 2 g i.v. cada 8 h); imipenem, 1 g i.v. 2/d, o ciprofloxacino, 500 a 750 mg v.o. 2/d. Cada uno de estos fármacos se puede administrar solo o combinado con un aminoglucósido (gentamicina o tobramicina, 1,7 mg/kg i.v. cada 8 h o 5 a 6 mg/ kg una vez al día, o amikacina, 5 mg/kg cada 8 h). No se deben usar aminoglucósidos solos. Otros fármacos que se pueden combinar con un aminoglucósido son una cefalosporina (ceftriaxona, 1 a 2 g i.v. cada 12 h, u otras cefalosporinas de tercera generación), una penicilina antiseudomona (ticarcilina, 3 g i.v. cada 4 h; ticarcilina con ácido clavulánico, 3 g i.v. cada 4 h; piperacilina, 3 g i.v. cada 4 h, o piperacilina más tazobactam, 3 g cada 6 h) o un monobactámico (aztreonam, 1 a 2 g i.v. cada 8 h). Se puede usar una cefalosporina de amplio espectro sola, aunque este régimen conlleva riesgo de resistencias, sobre todo de P. aeruginosa. La mayor parte de las infecciones producidas por P. aeruginosa se tratan con un aminoglucósido combinado con una penicilina antiseudomona, ceftazidima o cefoperazona, elegidas en función de las pruebas de sensibilidad in vitro. Estas pautas de tratamiento exigen modificaciones cuando se sospechan múltiples gérmenes; los cultivos del esputo suelen demostrar una flora polimicrobiana. Los regímenes óptimos de tratamiento también exigen estudios de sinergia in vitro. Las recomendaciones de dosis enumeradas antes son exclusivamente para adultos y se deben modificar en presencia de insuficiencia renal.
Fuentes
http://www.dmedicina.com/enfermedades/respiratorias/neumonia
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol23/suple2/suple13a.html
http://www.dmedicina.com/enfermedades/respiratorias/neumonia
http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/30NeumoniasEspecificas.html
