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Úlcera péptica

Ulcera Péptica
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Concepto:Lesión localizada y en general solitaria de la mucosa del estómago o del duodeno.
Úlcera péptica. La úlcera péptica es una enfermedad de origen multifactorial que se caracteriza desde el punto de vista anatomopatológico por la lesión localizada y en general solitaria de la mucosa del estómago o del duodeno y que se extiende, como mínimo, hasta la muscularis mucosae.

Epidemiología

Su prevalencia es elevada, pues afecta al 10% de la población en algún período de la vida, con una prevalencia de úlcera activa en un momento determinado del 1%. La úlcera gástrica era la forma más común de úlcera péptica en el siglo pasado. Sin embargo, en la actualidad su incidencia anual es muy inferior a la de la úlcera duodenal, oscilando entre 0,3 y 0,4 por 1.000 habitantes. En Europa y en EE. UU. su incidencia es la mitad de la de la úlcera duodenal, mientras que en Japón es 5-10 veces más frecuente. Raras veces se presenta antes de los 40 años de edad y su pico de incidencia se sitúa entre los 55 y los 65 años, siendo similar en ambos sexos.

La úlcera duodenal alcanzó su máxima prevalencia en la década de los sesenta, descendiendo durante los últimos 30 años tanto en Europa como en EE. UU. Su pico de incidencia ocurre a los 45 años, y aunque en el pasado la úlcera duodenal era 2-3 veces más frecuente en los varones que en las mujeres, datos epidemiológicos más recientes indican que actualmente su incidencia es similar en ambos sexos. Esta tendencia refleja la reducción de su incidencia en varones jóvenes y su aumento en las mujeres.

Estos cambios en la incidencia podrían estar relacionados con cambios en la exposición a factores de riesgo. La prevalencia de infección por Helicobacter pylori aumentan con la edad, mientras que el hábito de fumar ha descendido en los varones jóvenes y ha aumentado en las mujeres.

Anatomía patológica

La lesión consiste en una pérdida de sustancia localizada de la mucosa y, en grado variable, de las restantes capas de la pared gástrica o duodenal. La úlcera gástrica suele ser única, redondeada u oval, aunque puede ser lineal, y su diámetro es en general menor de 3 cm. Puede aparecer en cualquier porción del estómago, pero en más de la mitad de los casos se localiza a lo largo de la curvatura menor, cerca de la incisura angular, en la unión del cuerpo con el antro gástrico. La úlcera gástrica se asocia a úlcera duodenal en el 10% de los casos.

Clasificaciones

Según su localización y su asociación a úlcera duodenal, las úlceras gástricas pueden clasificarse en tres tipos:

  • Tipo I, es la úlcera del cuerpo gástrico
  • Tipo II, es la úlcera del cuerpo gástrico asociada a úlcera duodenal o pilórica
  • Tipo III, es la úlcera prepilórica

La úlcera duodenal suele tener menos de 2 cm de diámetro y en más del 90% de los casos se localiza en el bulbo duodenal, con mayor frecuencia en la pared anterior. En algunos casos aparecen simultáneamente úlceras en las paredes anterior y posterior (kissing ulcers). Las úlceras posbulbares se observan más a menudo en los estados hipersecretores.

Histológicamente

Las lesiones de la mucosa gastroduodenal se clasifican en erosiones, úlceras agudas y úlceras crónicas.

Erosiones

Son lesiones superficiales y redondeadas, de menos de 5 mm de diámetro, márgenes poco sobreelevados, fondo pardo o enrojecido y, por lo general, múltiples. Histológicamente la pérdida de sustancia se limita a la mucosa, donde se observan restos necróticos, fibrina, neutrófilos y hematíes con un infiltrado por polimorfonucleares en la periferia. Por lo común estas erosiones se curan totalmente sin cicatrización.

Úlcera aguda

Lesiones únicas o múltiples de aspecto similar pero de mayor tamaño que las erosiones. Histológicamente es más profunda que las erosiones, extendiéndose al menos hasta la muscularis mucosae. En el fondo de la úlcera puede observarse algo de tejido de granulación, con poca reacción fibroblástica. Los epitelios de revestimiento y glandular periférico muestran un aspecto activo debido a que a partir de ellos se produce la regeneración.

Úlcera crónica

El criterio de cronicidad de la úlcera péptica se define por la existencia de fibrosis en su base, que determinará la cicatrización de la zona impidiendo la regeneración total. Histológicamente penetra en la mucosa, la submucosa y, por lo general, en mayor o menor grado, en la capa muscular. Presenta cuatro capas muy características que, de dentro afuera, son: una capa superficial de exudado fibrinoleucocitario; una capa de tejido necrótico eosinófilo; tejido de granulación muy vascularizado con fibroblastos y abundantes células inflamatorias linfoplasmocitarias y polimorfonucleares, y una capa de fibrosis de grosor muy variable que con frecuencia contiene arterias de distinto diámetro con material trombótico organizado. La mayoría de las úlceras pépticas se asocian a gastritis crónica por H. pylori.

Por lo general la úlcera gástrica se desarrolla entre el límite proximal de la gastritis antral y la porción secretora del cuerpo gástrico. La localización de la úlcera refleja la extensión de la gastritis. La úlcera duodenal se asocia además frecuentemente a duodenitis y a metaplasia gástrica en el duodeno, que se desarrolla como consecuencia de la sobrecarga duodenal de ácido.

El diagnóstico histológico de las biopsias endoscópicas de las úlceras gástricas no suele plantear problemas, aunque a veces resulta difícil realizar el diagnóstico diferencial entre la atipia regenerativa y la displasia y, más raras veces, con la neoplasia. En estos casos es aconsejable repetir la endoscopia para obtener nuevas biopsias que permitan establecer el diagnóstico. Debe destacarse la importancia del diagnóstico del cáncer gástrico precoz o superficial, dado que el tratamiento quirúrgico de esta lesión consigue tasas altas de supervivencia.

Etiopatogenia

La úlcera péptica es el resultado de un desequilibrio entre los factores agresivos y los factores defensivos de la mucosa gastroduodenal. La importancia de la secreción ácida y de la actividad péptica del jugo gástrico en la patogenia de la úlcera péptica es evidente porque, en ausencia de ácido, no existe úlcera.

Asi mismo, existe una buena correlación entre la eficacia del tratamiento antisecretor en la cicatrización de la úlcera y la supresión de la acidez gástrica. Aunque en ciertos casos, como en el Síndrome de Zollinger-Ellison, las úlceras se desarrollan únicamente como consecuencia de una marcada hipersecreción ácida, en general las úlceras pépticas se desarrollan cuando se produce una alteración de los mecanismos defensivos de la barrera mucosa, en general por la infección por H. pylori.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son:
- Alivio de los síntomas.
- Prevención de las recidivas y complicaciones.

A) Helicobacter Pillori: bacilo espiral, gram-, productor de ureasa que se cultiva en el estómago y la existencia del mismo puede certificarse por métodos incruentos como son las pruebas sexológicas o prueba del aliento de urea marcada con carbono o endoscopia con test de ureasa.
B) Las úlceras gástricas solo tienen carácter maligno en un 5% de los casos, por eso se recomienda biopsia en el momento del diagnóstico inicial, su seguimiento se realiza por endoscopia hasta que complete su curación y el tratamiento quirúrgico se reserva para los casos no curados.
C) Las úlceras duodenales casi nunca se malignizan, por eso no es necesario demostrar su curación si no producen síntomas.

Fuentes