Anemias megaloblásticas

Anemias megaloblásticas
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Concepto:Las anemias nutricionales son la causa más frecuente de anemia en los países en vías de desarrollo.

Anemias megaloblásticas. Tienen en común ciertas alteraciones morfológicas y de la maduración de los eritrocitos. Estos son más grandes de lo normal en todos sus estadíos de desarrollo debido a la hematopoyesis ineficaz por la ausencia de factores de la maduración como el ácido fólico y la vitamina B12.

Concepto

Es la disminución de las cifras de hemoglobina (Hb) como consecuencia de la deficiencia de factores de la maduración como el ácido fólico y la vitamina B12.

Epidemiología

El 95% de los casos de anemia megaloblástica son debidos al déficit de ácido fólico. En los niños es raro el déficit de vitamina B12 pues sus reservas son abundantes y tardan de 3 a 5 años en agotarse, sin embargo el déficit de ácido fólico se hace evidente después de 3 meses de una dieta libre de folatos.

Patogenia

Tanto la vitamina B12 como el ácido fólico son cofactores esenciales para la síntesis de las nucleoproteínas y su deficiencia produce un defecto de la síntesis de ADN sin comprometer de forma importante la de ARN y proteínas. En esta situación se producen alteraciones morfológicas y funcionales que afectan a todas las células con capacidad proliferativa especialmente en el sistema hematopoyético y en las células epiteliales.

Las cobalaminas de la dieta se encuentran principalmente en las carnes y vísceras. Se liberan en el medio ácido del estómago y allí se combinan con proteínas receptoras y el factor intrínseco (FI). Junto a este viaja por la luz intestinal hasta el ileon terminal donde se absorbe a través de receptores específicos para el complejo cobalamina-FI. Una vez en el plasma se une a la transcobalamina II que la transporta hacia el hígado, la médula ósea y otros tejidos.

El ácido fólico se encuentra en la naturaleza en los vegetales verdes, frutas y vísceras de animales. Una vez en la luz intestinal es reducido para favorecer su absorción en el yeyuno, tras lo cual sigue un ciclo enterohepático y es transportado en el plasma unido a proteínas.

Etiología

Deficiencia de vitamina B12 I- Ingesta inadecuada: Vegetarianos estrictos y lactantes de madres vegetarianas. II- Trastornos en la absorción

  • Deficiencia congénita de FI.
  • Anemia perniciosa juvenil.
  • Enfermedades de la mucosa gástrica: gastrectomía, gastritis crónica, atrofia gástrica.
  • Malabsorción específica de vitamina B12: anomalías del FI, déficit de transportadores hacia el enterocito.
  • Malabsorción intestinal: resecciones intestinales, enfermedad de Crohn, tuberculosis intestinal, linfosarcoma intestinal, síndrome de Zollinger-Ellison, enfermedad celíaca, sprue tropical, enterocolitis necrotizante neonatal.
  • Competencia por el consumo de la vitamina B12 ingerida : sobrecrecimiento bacteriano por fístulas y anastomosis, síndrome de asa ciega, estenosis luminal, infección por Diphyllobothrium latum, Giardia lamblia, Plasmodium falciparum, Strongyloides stercoralis.

III- Trastornos del transporte: déficit congénito de transcobalamina II, déficit parcial de transcobalamina I.

IV- Trastornos del metabolismo de la vitamina B12: déficit enzimáticos congénitos o adquiridos (hepatopatías, medicamentoso, malnutrición).

Déficit de ácido fólico

I- Aporte inadecuado: dietas inadecuadas, ingestión de leche de cabra, malnutrición, prematuridad, dietas especiales como ocurre en la fenilcetonuria. II- Trastorno de la absorción: sprue tropical, enfermedad celíaca, resección yeyunal, linfoma intestinal, uso de antibióticos de amplio espectro y enfermedades inflamatorias intestinales. III- Aumento de las necesidades:

  • Fisiológicas: prematuridad, lactancia, embarazo, alta tasa de crecimiento.
  • Patológicas: hemopatías malignas (raras), estados hipermetabólicos como sucede en infecciones o en el hipertiroidismo, enfermedades dermatológicas extensas como psoriasis o dermatitis exfoliativa, cirrosis hepática.

IV- Trastornos del metabolismo: alteraciones enzimáticas congéntas y adquiridas, medicamentos entre ellos el metotrexato, el trimetoprim o la carbamazepina , hepatopatías, alcoholismo, déficit de vitamina B12. V- Aumento de las pérdidas: hemodiálisis, insuficiencia cardiaca.

Cuadro Clínico

La incidencia máxima de la anemia megaloblástica se observa hacia los 4 meses, en edad algo menor que la anemia ferropénica, aunque las dos pueden afectar al mismo tiempo a lactantes malnutridos.

El cuadro clínico de la deficiencia de cobalamina incluye manifestaciones no específicas como megaloblastosis, anemia, pérdida de peso y específicas del déficit de la vitamina como son las alteraciones neurológicas y gastrointestinales. Existe una triada clásica que a pesar de ser la forma más frecuente no está siempre presente dada por palidez flavínica, glositis y parestesias.

Este déficit produce desmielinización de los cordones posteriores y laterales de la médula espinal que causa una disfunción neurológica cuya característica es la distribución simétrica y distal fundamentalmente en manos y pies. En los niños pueden manifestarse distintos grados de retraso en el neurodesarrollo como el sostener la cabeza o el tronco, la dificultad para la marcha, alteraciones de los reflejos, la sensibilidad, y de la taxia y praxia. Las alteraciones mentales pueden ir desde la irritabilidad hasta la demencia. + Se ha descrito psicosis, esquizofrenia, somnolencia, perversión del gusto, olfato, visión e incluso atrofia óptica. Estas manifestaciones pueden aparecer en edades muy tempranas de la vida de 3 – 5 semanas del nacimiento, en los déficit congénitos causados por déficit de Transcobalamina II.

Las manifestaciones del déficit de folatos son similares a las encontradas en el déficit de VitB12 con excepción de las manifestaciones neurológicas. Su carencia puede provocar alteraciones en el crecimiento fetal, defectos en el cierre del tubo neural y en el período postnatal provoca irritabilidad, ganancia inadecuada de peso y trastornos intestinales como diarreas crónicas. En niños mayores las manifestaciones dependen de la intensidad de la anemia y de la etiología del trastorno.

Diagnóstico

El diagnóstico de la anemia por déficit de ácido fólico y vitamina B12 requiere la valoración conjunta de parámetros clínicos, hematológicos y bioquímicos, los hallazgos hematológicos son comunes para ambas deficiencias.

Diagnóstico de laboratorio

Lámina de sangre periférica: Anemia macrocítica hipocrómica ,con leucopenia y trombocitopenia. Presencia de punteado basófilo, anillos de Cabot, cuerpos de Howell-Jolly, presencia de cambios megaloblásticos en las tres series: macroovalocitosis, hipersegmentación de neutrófilos , pleocariocitosis y generalmente trombocitopenia .

Hemograma

-Hb: reducida según los valores de referencia para edad y sexo. -Leucopenia y trombocitopenia moderados. -Reticulocitopenia.

Constantes corpusculares

-VCM ususalmente aumentado según los valores para la edad (frecuentemente >100fl). -HCM y CHCM dentro de parámetros normales. -Notable aumento de los niveles séricos deshidrogenasa láctica (LDH) -Aumento de la bilirrubina indirecta. -Elevación del hierro sérico y la ferritina.

Medulograma: De realizarse es frecuente encontrar una médula hipercelular con cambios megaloblásticos en las tres series con metamielocitos, stabs y eritroblastos gigantes, megacariocitos en rosario), con aumento de los depósitos medulares de hierro demostrado con tinciones especiales ( Azul de Prusia).

Determinaciones específicas del déficit de vitamina B12

  • Niveles bajos de Vitamina B12: < 100 pg/ml
  • Test de absorción de B12 o test de Schilling: deficiencia en la absorción
  • Gastroquimograma: aclorhidria histamino-resistente.
  • Anticuerpos anti-células parietales y anti-Factor Intrinseco: Positivos en los casos de anemia perniciosa.
  • Ácido metilmalónico en plasma u orina elevado.

Determinaciones específicas del déficit de Ácido fólico

  • Disminución de los niveles séricos de folatos : < 4 μg/l.
  • Disminución de los niveles de folatos eritrocitarios: < 160 μg/l .

Aunque estas determinaciones sólo pueden realizarse en centros especializados deben ser conocidas por los médicos de atención primaria para su nterpretación.

Diagnóstico Diferencial

La anemia por déficit de vitamina B12 y ácido fólico hay que distinguirla de las anemias hemolíticas, ya que presentan características comunes, como la hiperbilirrubinemia, disminución de la haptoglobina, aumento de la LDH. En cambio los reticulocitos pueden estar normales o disminuidos y la dosificación de folatos o vitamina B12 debe darnos el diagnóstico.

Con las anemias macrocíticas de otros orígenes, como son los síndromes mielodisplásicos, las hepatopatías, o ciertos medicamentos, en estas la dosificación de B12 o folatos o bien el estudio medular suele darnos el resultado final. Es importante tener en cuenta la posibilidad de anemias mixtas, en las que las manifestaciones dependen de la anemia predomine, de este modo en una anemia ferropénica que no responde adecuadamente a un tratamiento correcto, se debe valorar la presencia de un déficit asociado de factores de la maduración.

Ante la mayoría de los síndromes neuropsiquiátricos, endocrinopatías, enfermedades reumáticas, aftas y patología cardiovascular, con independencia de las cifras de Hb y VCM, se debe indicar dosificación de factores de maduración por la frecuencia de presentaciones inusuales y atípicas de estas anemias.

Es muy frecuente encontrar niveles bajos de vitamina B12 sérica y de folato al mismo tiempo, pudiendo tratarse de un déficit mixto real; si tenemos en cuenta que el folato disminuye en un porcentaje importante de los déficits de vitamina B12 y viceversa, el problema será diagnosticar la causa y actuar en consecuencia, en estos casos el Test de síntesis de timidina (añadiendo MTHF) , el cual va a estar patológico en el déficit de folatos no así en la deficiencia de vitamina B12 y la determinación del ácido metilmalónico que estará aumentado en la deficiencia de vitamina B12 y normal en la deficiencia de ácido fólico. Si así y todo existiesen dudas debe emplearse primero la Vitamina B12 para evitar daños neurológicos.

Tratamiento

Para el tratamiento adecuado de la anemia megaloblástica se deben tener en cuenta algunas recomendaciones.

  • El tratamiento debe complementarse con la corrección de la causa que lo originó y no limitarse a la corrección vitamínica.
  • No se debe dar folato sólo a menos que se compruebe un déficit único de éste.
  • Debe darse el tratamiento hasta que desaparezcan los signos de déficit, generalmente por un período de 1- 2 meses, si la causa persiste debe continuarse un tratamiento de mantenimiento, incluso de por vida .
  • La vitamina B12 debe darse siempre por vía parenteral excepto en los vegetarianos en los que se haya descartado una malabsorción.
  • Suministrar hierro ya que se consume rápidamente al corregir la deficiencia primaria.
  • Si se detecta una hiperhomocisteinemia aislada debe tratarse aunque no se detecte anemia ni macrocitosis.

Higiénico-dietético

Los niños con anemia megaloblástica deben consumir una dieta variada con alimentos ricos en folatos y vitamina B12, sobre todo folatos cuyas reservas en el organismo son bajas. Se describen dentro de los que más aportan factores de la maduración los vegetales frescos de hojas verdes y amarillas, las legumbres, los cereales y las frutas cítricas; entre los alimentos de origen animal se destacan por su alto contenido de esta vitamina las vísceras tales como el hígado que es una reserva natural de vitamina B12 y el riñón.

En algunos pescados y mariscos, sardinas y en la yema de huevo se encuentran cantidades moderadas de vitamina B12. En el té se encuentran cantidades significativas de folato, mientras que su contenido en la leche de vaca es escaso y en la de cabra nulo. Sin embargo, la leche materna posee cantidades suficientes para el lactante.

Medicamentoso

Se utilizan convencionalmente dos preparados: Cianocobalamina e Hidroxicobalamina (bbo 100-1000-10 000 ug/1ml/5ml), que generalmente son utilizados por vía intramuscular. En caso de existir problemas con la cianocobalmina (alergias, alteraciones visuales), debe usarse la hidroxicobalamina. Si no puede usarse la vía IM debe usarse la vía IV o la via oral en dosis masivas.

En la práctica diaria existen varios esquemas de tratamiento que se han utilizado, el más común es el uso de 1000 ug /día por 2 semanas.

  • Luego semanalmente hasta que se normalice el Hto.
  • 1000 ug mensual por 6 meses.
  • Si existe un cuadro neurológico, 1000 ug/día por 6 meses.

La cianocobalamina oral se puede utilizar en déficits ligeros y tratamientos de mantenimiento. En general el esquema empleado y la duración del tratamiento estará en dependencia de la causa que ocasionó el déficit y de la severidad de los sítomas neurológicos. En el déficit de cobalamina el ácido fólico oral puede corregir parcialmente las alteraciones hematológicas del mismo, pero debe tenerse precaución porque usarlo sin vit B12 puede agravar las manifestaciones neurológicas o acelerar su progresión.

Tratamiento específico en el déficit de Ácido fólico

Medicamentoso: Se utiliza la dosis: a. 100-500 ug/día (1-5 mg/día). b. Sugiere corregir a la par el déficit de B-12 si existiera.

En los casos en los que la causa de la deficiencia no pueda ser corregida, el tratamiento deberá mantenerse de por vida como sucede en las anemias hemolíticas crónicas, los síndromes de malabsorción, la enfermedad celíaca, y en la anemia perniciosa, las gastrectomías o en resecciones intestinales.

Respuesta al tratamiento

  • La reticulocitosis comienza entre el 3 – 4 día y alcanza un pico máximo entre los 7 – 8 días, normalizándose alrededor de los 20 días.
  • La recuperación de la Hb y la reducción del VCM se inician entre los 10 a 14 días de comenzado el tratamiento.
  • Los cambios megaloblásticos en la médula comienzan a revertirse alrededor de las 6 horas de iniciado el tratamiento.
  • La irritabilidad se describe que comienza a mejorar alrededor de las 48 horas, mientras que los trastornos del desarrollo psicomotor pueden mantenerse por varios meses en los niños pequeños y con mucha frecuencia persisten secuelas neurológicas.

Prevención

El déficit de ácido fólico es más frecuente que el de vitamina B12, los principales grupos de riesgo para el desarrollo de anemias megaloblásticas son los niños con bajo peso al nacer, los pretérminos, hijos de gestaciones múltiples, los niños con alta tasa de crecimiento, en las hepatopatías crónicas, enfermedades hemolíticas crónicas y en los niños con estado socio económico bajo también es frecuente esta entidad, por lo que debe darse tratamiento profiláctico con ácido fólico a todos estos grupos de riesgo incluyendo a las embarazadas.

A los hijos de vegetarianas estrictas, pacientes gastrectomizados o con resecciones intestinales es importante suplementar la vitamina B12. La leche de cabra es deficitaria por lo que si este es el alimento básico deberá administrarse suplemento de ácido fólico.

Promoción de salud

Se debe promover la lactancia materna al menos hasta los seis meses. Las acciones sanitarias deben estar dirigidas a fomentar hábitos dietéticos adecuados con una alimentación balanceada en la que se combinen los vegetales verdes y amarillos, frutas y las vísceras (hígado y riñón), carnes o pescado.

Evitar la ebullición o el calentamiento de los alimentos ricos en folatos ya que estos son termolábiles e hidrosolubles, por lo que estos procedimientos reducen su contenido, así como el de la vitamina B12 aunque esta no se destruye por la cocción, si disminuye su concentración.

Fuente

  • Dra Marlen Domínguez. Dr Orestes Cháguez. Dra Loreta Peón. Hematología, Concenso de la Hematología Pedriatica . Editorial Ciencias Médicas, Calle 23 No. 177 entre N y O, Vedado, La Habana, Cuba.