Coccidioides immitis
| ||||||||||||||||
El Coccidioides immitis es un hongo dimórfico, que habita en suelos de regiones áridas y semiáridas del continente americano. Es el agente causal de la coccidioidomicosis, micosis sistémica caracterizada por una gran variedad de manifestaciones clínicas. No se conoce su fase sexual o estado teleomorfo.
Morfología
Las colonias características, cuando se cultivan en agar Sabouraud, a temperatura ambiente (25 a 30 oC), son de color blanco a blanco grisáceo, algodonoso, seco, sin bordes bien delimitados, que se desarrollan en 2 a 4 días, las cuales pueden ser fácilmente confundidas con otros hongos. Al microscopio se observan abundantes hifas ramificadas, tabicadas, de pared fina, que se fragmentan con facilidad para dar lugar a una gran cantidad de conidios de forma alargada o rectangular llamados artroconidios (de 2 a 4 m de largo), que se encuentran separados entre sí por una célula vacía, de pared fina. Muchas veces para la identificación de los cultivos sospechosos de C. immitis se hace necesario la demostración del dimorfismo mediante la inoculación de animales de laboratorio.
Cuando el hongo crece en los tejidos de un hospedero susceptible, se desarrollan estructuras esféricas llamadas esférulas, de 20 a 80 m de diámetro, de pared gruesa, que contienen esporas globosas en su interior, llamadas endosporas, de 2 a 5 m de diámetro. Cada esférula puede contener hasta cientos de endosporas; cuando la esporulación se completa, la pared de la esférula se rompe y se liberan las endosporas que crecen hasta convertirse en nuevas esférulas. Estas mismas estructuras pueden obtenerse cuando se cultivan en medios de cultivo especia- les, de 39 a 40oC y con atmósfera de CO al 20 % a partir de la fase filamentosa.
Para la confirmación de la identidad de los cultivos, por su elevada especificidad, se recomienda la prueba de exoantígenos. Con este mismo fin ha sido diseñada una sonda específica no radioactiva de ADN (Gen-Probe Inc.) que permite su identificación rápida y específica.
Estructura
La pared celular de C. immitis es compleja y entre sus principales componentes se hallan la quitina, los betaglucanos y otros polisacáridos cuya composición varía en las diferentes fases del cultivo. También se ha podido comprobar la presencia de 3-O-metilmanosa, un carbohidrato que sólo se había encontrado en tres especies bacterianas. Algunos de estos componentes han sido estudiados con vista a su posible utilización con fines vacunales.
Entre estos se han identificado las proteínas de 58 y 66 kDa de la pared externa de la esférula, las cuales han demostrado inmunoprotección en animales de experimentación. Igualmente, en la actualidad se hacen estudios con un antígeno hidrosoluble obtenido de la fase miceliana, el que también ha demostrado sus potencialidades en este sentido.
Patogenia
Los artroconidios de C. immitis penetran por vía respiratoria y son transportados hasta los bronquios terminales y alveolos, generando así el contacto con el organismo; la respuesta del hospedero se manifiesta a través de los granulocitos neutrófilos, la activación de los macrófagos y la sensibilización de los linfocitos T. En la mayor parte de los casos, los conidios son destruidos o fagocitados, pero cuando no sucede esto, proliferan induciendo una respuesta inflamatoria que origina la primoinfección, similar a la tuberculosa, que en la mayor parte de los casos (60 a 75 %) es asintomática; el resto (25 a 40 %) cursa con síntomas banales que son fácilmente confundibles con resfriados o gripes. Sólo en una baja proporción, a partir de un cuadro pulmonar primario, la enfermedad tiende a diseminarse por vías linfáticas o hematógenas hacia otros órganos, por lo general con un mal pronóstico.
Diagnostico
Productos patológicos. De acuerdo con las manifestaciones clínicas, para llegar al diagnóstico de laboratorio, las muestras clínicas más frecuentes son: esputos, lavados bronquiales, LCR, orina, escamas de lesiones en piel, pus de abscesos y biopsias.
Examen directo. Debido al riesgo biológico que representa la identificación a partir de los cultivos, se le concede gran importancia al examen microscópico directo de los productos patológicos. Consiste en la observación microscópica entre cubre y portaobjeto con KOH (20 %) de las muestras obtenidas; también puede realizarse este examen con blanco de calcoflúor. Se deben observar esférulas de aproximadamente 20 a 80 m de diámetro, con una pared gruesa y refringente (hasta 2 m), con endosporas en su interior (2 a 5 m de diámetro como promedio). Estas esférulas maduras, en ocasiones pudieran ser confundidas con los esporangios de Rhinosporidium seeberi, agente etiológico de la rinosporidiosis, aunque estos son más grandes y contienen, en su interior, endosporas más pequeñas que las de C. immitis. En cortes histológicos, mediante coloraciones de PAS o metenamina de plata, las características del hongo son las ya mencionadas.
Cultivo. Las muestras deben ser sembradas en agar Sabouraud y agar Sabouraud con cloranfenicol y cicloheximida e incubados a temperatura ambiente (25 a 30 oC), al menos durante 2 a 3 semanas; deben sembrarse en tubos y nunca en placas de Petri; los exámenes microscópicos directos de los cultivos deben realizarse, de preferencia, a las colonias jóvenes, en las cuales la producción de conidios aún es escasa, para que el riesgo de formación de aerosoles sea mínimo.
Tratamiento
Aunque en la mayoría de los individuos inmunocompetentes la infección primaria cura espontáneamente, la anfotericina B es la droga de elección, sobre todo en los [[casos diseminados y graves. Sus efectos adversos son bien conocidos: cefalea, náuseas, vómitos, escalofríos, daño hepático y renal, entre otros, por lo que su administración debe realizarse bajo estricto control facultativo. En la meningitis coccidioidal se recomienda la administración por vía intratecal de anfotericina B, aunque muchas veces los resultados son pobres.
El ketoconazol ha sido útil en la infección primaria sintomática con buen pronóstico. En casos de enfermedad progresiva o diseminada su acción es limitada. En dosis muy elevadas puede tener efectos hepatotóxicos y antiandrogénicos, los cuales pueden considerarse mínimos en comparación con los de la anfotericina B. El itraconazol también ha sido emplea- do, con resultados superiores a los del ketoconazol y sus efectos tóxicos son muchos menores. El uso combinado de cualquiera de estos azoles con anfotericina B parece ser una buena opción terapéutica que se encuentra en estos momentos en evaluación. En ocasiones es necesaria la resección quirúrgica de cavidades pulmonares colonizadas.
Prevención
Las principales zonas endémicas se encuentran en el continente americano, desde el sur de los Estados Unidos hasta Argentina, y se caracterizan por presentar un clima semiárido, con tierras arcillosas y arenosas, y precipitaciones anuales de 150 a 500 mm, temperatura promedio de 28 oC en verano y 7 oC en invierno. Estas zonas, generalmente, presentan una flora constituida por cactáceas y pequeños arbustos, y una fauna escasa, integrada en lo fundamental por reptiles y pequeños mamíferos (ratones, zarigüellas, ardillas de tierra, etc.) que pueden desempeñar el papel de vectores indirectos de la enfermedad. En Cuba nunca ha sido reportada esta micosis.
El suelo constituye el principal reservorio de C. immitis, especialmente en estercoleros y madrigueras de roedores y sus zonas vecinas. Se considera un saprófito ambiental que se aísla con frecuencia del suelo en regiones endémicas.
La coccidioidomicosis se adquiere por vía respiratoria, mediante la inhalación del aire que contiene artroconidios en suspensión; aunque en los pocos casos de la forma cutánea primaria, la vía de entrada es a través de traumatismos en la piel. No se transmite de persona a persona ni de animales infectados y el período de incubación no es bien conocido, pero se cree que fluctúa entre las 2 a 4 semanas. Para los casos cutáneos que se originan a partir de la inoculación del hongo, se presume que puede ser de 20 días hasta meses. Al igual que el hombre, pueden infectarse de la misma manera otros mamíferos, tales como: perros, gatos, caballos, burros, bovinos, ovejas, llamas, cerdos, roedores, coyotes, chichillas, etcétera.
En las regiones endémicas, el hongo es muy común en el ambiente y las infecciones humanas son frecuentes; sin embargo, la enfermedad es menos usual, por lo que se considera que existe cierta resistencia a la misma en individuos sanos en las zonas endémicas. Luego de la infección hay inmunidad duradera, aunque pueden observarse reactivaciones en inmunodeprimidos.
La coccidioidomicosis se ha presentado en todas las edades. En niños existe una mayor posibilidad de diseminación de la enfermedad, aunque no tan marcada como en la histoplasmosis. Es más frecuente en individuos que están en contacto con la tierra, como campesinos, mineros, etc. La infección pulmonar primaria abunda más en hombres que en mujeres. Antes de la pubertad ambos sexos responden de la misma manera a la infección pulmonar; sin embargo, después de esta edad, es posible observar algunas manifestaciones de tipo alérgico como el eritema nudoso más comúnmente en las mujeres (25 %) que en los hombres (5 %).
Se han sugerido algunas medidas de control como son las de tipo informativo, en particular acerca de los factores predisponentes y las actividades que generan aerosoles de polvo contaminado. Para la realización de este tipo de actividades en áreas endémicas, se recomienda el uso de mascarillas, humedecer la tierra, así como también el empleo de sustancias fungicidas, como el 1-cloro, 2-nitropropano, para la descontaminación de suelos.
Fuente
- Bonifaz A. Micología Médica Básica. México D.F.: Ed. Fco. Méndez Cervantes, 1991]
- Kaufman L. Laboratory methods for the diagnosis and confirmation of systemic mycoses. Clin Infect Dis 1992;14 (Suppl 1):S23-9.]
- Lacaz CS, Porto E, Heins-Vaccari EM, Melo NT. Guia para identificação. Fungos, actinomicetos, algas de interesse médico. São Paulo: Sarvier, 1998.]
- Rippon JW. Medical Mycology. The pathogenic fungi and the pathogenic actinomycetes. 3rd ed. Philadelphia:
WB Saunders Co., 1988.]
- Torres-Rodríguez JM. Monografías Clínicas en Enfermedades Infecciosas. Barcelona: Ed. Doyma, 1991.]
