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Conjuntivitis

Conjuntivitis
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Conjuntivitis. Se encuentra dentro de las enfermedades inflamatorias del ojo, es una de las causas más frecuente de atención oftalmológica.

Concepto

Es la inflamación de la conjuntiva. Bajo este término se engloban todas las inflamaciones de la mucosa conjuntival e incluye un gran polimorfismo clínico y etiológico que es muy difícil individualizar en entidades clínicas independientes.

Clasificación

Puede ser clasificada siguiendo varios criterios; según su modo de presentación: aguda, subaguda y crónica; por la naturaleza de la secreción: serosa, mucosa, purulenta y pseudomembranosa; y según el mecanismo responsable de la inflamación: alérgica, bacteriana, vírica, inespecífica, etc.
Su cuadro clínico se expresa a través de signos y síntomas comunes, con algunas particularidades según la causa:
1. Síntomas:
      a) Sensación de cuerpo extraño.
      b) Picazón o sensación de irritación.
      c) Disminución de la agudeza visual.
      d) Fotofobia.
      e) Dolor discreto.
2. Signos:
     a) Secreción ocular.
     b) Hiperemia.
     c) Edema.
     d) Folículos, papilas y flicténulas.
     e) Membranas y pseudomembranas.
     f) Microhemorragias.
     g) Adenopatías.
     h) Ptosis y edema palpebrales.

La hiperemia suele ser mas marcada en los fondos de saco y mínima o ausente en los alrededores del limbo esclerocorneal; esta debe coexistir con síntomas propios de esta enfermedad, pues por sí sola no permite el diagnóstico. La hipersecreción es característica y es la responsable de la disminución de la agudeza visual. Puede ser visible en los fondos del saco y en el borde libre de los párpados. La de tipo serosa o seromucosa será típica de las víricas y las alérgicas, en las bacterianas será purulenta. La pseudomona, en partícular, produce una secreción muy abundante, verdosa o amarillo verdosa –mayor sospecha si el paciente usa lentes de contacto- y será muy abundante y amarrilla o blanco amarillenta en las producidas por gonococo; estas dos últimas de pronóstico grave. La adenopatía que suele aparecer en las infecciones importantes y es muy característica de la queratoconjuntivitis epidémica.
Tanto la conjuntivitis agudas como crónicas suelen clasificarse en infecciosas: virus, bacterias, hongos y protozoos; y no infecciosas: alérgicas, mecánicas, químicas, por radiaciones, papilar gigante, etc. A continuación se describen los tipos clínicos más frecuentes.

Conjuntivitis víricas

Patogenia
Conjuntivitis viral aguda

Son de alta contagiosidad. Se necesita un control de foco adecuado para evitar su diseminación. La transmisión es por contacto directo y por vectores.
Los agentes causales más frecuentes son: adenovirus, echo, cosxakie y picornavirus; el enterovirus 70 es el productor de la conjuntivitis hemorrágica y los adenovirus 8 de la queratoconjuntivitis epidémica.

Cuadro clínico
Pueden ser:
1. Leves. Los síntomas son de poca intensidad, bilaterales y la afectación es en la conjuntiva tarsal, fundamentalmente, con la presencia de folículos. La secreción es escasa y la duración aproximada es de 15 días. La evolución es benigna y el pronóstico bueno.
2. Graves. Los síntomas son muy agudos y unilaterales, generalmente. Puede haber quemosis, hiperemia en todo el globo ocular, secreción abundante que puede ser purulenta. Lagrimeo intenso y fotofobia. Es posible observar ptosispalpebral. El proceso será de mayor duración y es muy contagiosa.

Complicaciones
Se pueden presentar complicaciones tales como sobreinfección bacteriana, uveítis y cicatrices en la cornea con pérdidas significativas de la agudeza visual.

Conjuntivitis Hemorrágica aguda

Patogenia: Su agente etiológico es el enterovirus 70.

El período de incubación es de 8 a 48 h y su transmisión es igual que en las víricas.

Cuadro clínico. Se presenta de manera repentina y es altamente contagiosa. Evoluciona rápidamente y dura de 5 a 7 días. Los síntomas, como en las víricas, se caracterizan por dolor, fotofobia, sensación de cuerpo extraño y lagrimeo.

Los signos más destacados son hiperemia conjuntival, edema palpebral, quemosis y hemorragias subconjuntivales, que se localizan en la conjuntiva bulbar superior. En ocasiones, hay secreción seromucosa, adenopatías preauriculares y folículos conjuntivales.

Tratamiento. Desde el punto de vista evolutivo suele curar, espontáneamente, al cabo de unos 7 días, por tanto, los pacientes se deben de aislar con medidas estrictas de higiene personal para evitar la propagación y contaminación.

Están indicadas las compresas de agua fría hervida y el uso de colirio antibiótico en caso de existir secreción ocular.

Control de foco de la conjuntivitis hemorrágica. En 1980, la conjuntivitis hemorrágica en nuestro país se comportó como una epidemia, y llegó a la cifra de 1 00 000 casos, en algunos de sus brotes. La confirmación del diagnóstico por un especialista en oftalmología, la toma del monosuero al 6to. día de comenzado los síntomas, el ingreso hospitalario, las medidas de aislamiento, la vigilancia epidemiológica activa de contactos y convivientes durante 72 h y su profilaxis con colirio de interferón – leuferón: 2 gotas en cada ojo cada 6 h, por 3 días-, la desinfección concurrente y la Terminal al alta, así como el cumplimiento de medidas estrictas de asepsia y antisepsia por parte de familiares y el personal médico y paramédico, son los elementos más importantes que se deben tener en cuenta en el control de foco de esta enfermedad para evitar su propagación.

Conjuntivitis bacteriana

Patogenia
Desde el punto de vista etiológico puede ser causada por: estafilococo coagulosa positivo, estreptococo, gonococo, neumococo, Neisseria meningitidis, Proteus vulgaris, Haemophilus influenzae, Micobacterium tuberculosis, etc.

Son altamente contagiosas si no se tiene un adecuado control de la enfermedad. La transmisión también se realiza por contacto directo con las secreciones, a través de objeto de uso personal como pañuelos y toallas o a través de vectores portadores de los gérmenes – guasasa, fundamentalmente.

Ya se había realizado un diagnóstico diferencial de estas conjuntivitis, según el tipo de secreción ocular. El cuadro es brusco, con sensación de cuerpo extraño que puede llegar a ser dolorosa, la hiperemia es conjuntival y la secreción purulenta. Suele ser unilateral e invadir ambos ojos al cabo de dos o tres días. El diagnóstico final se hará por un exudado de la secreción y su cultivo para identificación del germen. En ocasiones, es necesario instaurar tratamiento de inmediato para evitar molestias al paciente cuando el cuadro es severo.

Oftalmia neonatorum
Es la conjuntivitis aguda del recién nacido que puede ser producida por varias bacterias, pero por su mal pronóstico se puede pensar en dos variedades: la producida por el gonococo y la de inclusión. La gonocócica es producida por la Neisseria gonorrhoeae, aparece entre el 1er. y 4to. días del nacimiento y su cuadro clínico es la de una conjuntivitis bacteriana. Puede provocar perforaciones corneales y ceguera si no se instaura tratamiento inmediato – penicilina por vía i.m. y antibioticoterapia local – y su diagnóstico se realiza con el aislamiento del germen. En nuestro país es poco frecuente gracias a que casi el 100 % de los partos son institucionales y la aplicación del método de Credé en las primeras horas de nacido el niño elimina esta entidad como problema de salud – el nitrato de plata puede producir una conjuntivitis química que aparece en las primeras 12 a 24 h de la instalación y dura de 24 a 48 h.

La conjuntivitis de inclusión oculogenital es producida por la Clamidia. Su período de incubación es de 1 semana o más. Es una conjuntivitis aguda típica bacteriana, pero los estudios bacteriológicos son negativos – la sulfa local es su tratamiento de elección.

Conjuntivitis alérgicas

A pesar de no tener una causa infecciosa, por su frecuencia, es preciso hacer alusión a esta conjuntivitis que se plantea suela aparecer en jóvenes menores de 20 años. Son bilaterales y de inciso brusco con los síntomas y signos generales de la conjuntivitis señalados al inicio dl tema. Si es el primer episodio se deberá indagar sobre el antígeno desencadenante, que ayudará en su clasificación – primaveral, atópica, por contacto o por antígenos bacterianos-. Se acompaña de abundante lagrimeo y sinorrea, y puede estar asociada con otros elementos de atopia – asma, urticaria, rinitis, factores desencadenantes como colirios, productos químicos, etc. -, de ahí lo importante de precisar antecedentes alérgicos personales o familiares.

Conjuntivitis traumática

Es causada por un traumatismo o cuerpo extraño. Para su diagnóstico, lo más importante es el antecedente del trauma. Los agentes físicos como la luz intensa o las radiaciones provocan un tipo de conjuntivitis traumática.

Conjuntivitis actínica

Es causada por los rayos ultravioletas a causa de la exposición al arco voltaico empleado en la soldadura. Este provoca un cuadro agudo de dolor ocular, sensación de arena o cuerpo extraño y fotofobia intensa.

Diagnóstico diferencial de la conjuntivitis.

Datos clínicos
Bacteriana
Viral
Alérgica
Traumática
Actínica
Edad de aparición
Todas las Edades
Todas las edades
Niños y adolescentes
Todas las edades
Más frecuentes en adultos
Aparición
No en epidemia
En epidemia
No en epidemia
No en epidemia
No en epidemia
Antecedentes
Contactos con enfermos
Contactos con enfermos
Personal y familiar de otopía
De taruma ocular
Exposición a soldaduras
Prurito
Mínimo
Mínimo
Intenso
Mínimo
Mínimo
Lagrimeo
Moderado
Abundante
Moderado
Moderado
Moderado
Dolor
No
Moderado
No
Si
Intenso y agudo
Secreción
Purulenta
Serosa
Mucosa
Acuosa
Acuosa
Hiperemia
Generalizada
Generalizada
Generalizada
Generalizada
Genaralizada
Ganglio preauricular
No
Si
No
No
No
Síntomas generales asociados
No
Fiebre, faringitis y malestar general.
Rinitis, estornudos y asma
No
Fotofobia intensa

Tratamiento de la conjuntivitis

Las compresas frescas y frías de agua hervida por 15 min, desde 3 veces al día hasta cada 1 h, suelen ser muy útiles y hasta suficientes en los cuadros leves, para aliviar los síntomas de la inflamación. Se pueden usar los colirios antiinflamatorios, el paracetamol – cada 4 o 6 h – como analgesia sistémica, si hubiese dolor.

En las virales se podrán añadir colirios antivirales – idoxuridina o aciclovir – y en las bacterianas, colirios antibióticos. Si el cuadro fuera grave y no concluyentes los resultados del exudado ocular, se administrarán colirios de amplio espectros: norfloxacina, tobramicina y vancomicina ( 1 gota, cada 1 h). Tambiés se podrá usar el clorafenicol, kanamicina, gentamicina y oxitetraciclina; se aplicará en ambos ojos aunque uno solo sea el afectado. Si se presentan complicaciones se usarán antibióticos por vía sistémicas.

En las alergicas, si la intensidad de los síntomas lo requieren, se uasarán las esteroides y los antihistamínicos por vías sistémicas y tópica. También aquí los colirios de AINEs ayudan a disminuir los síntomas y no producen aumento de la presión intraocular – diclofenaco, 1 gota, cada 4 h -, asociado a un estabilizador de los mastocitos como el colirio de cromoglicato de sodio (1 gota, cada 8 h) y si fuera necesario se remitirá al alergista para control de su enfermedad de base.

En las traumáticas, el tratamiento estará dirigido al alivio del dolor y la inflamación. Los pacientes deberán ser interconsultados con el especialista en oftalmología.

En las actínicas, se orientará reposo ocular en un cuarto oscuro y la aplicación de compresas frías. De ser necesario, se podrá indicar algún colirio antiinflamatorio.

Prevención de las enfermedades oculares infecciosa

La higiene, en estos casos, puede ser el elemento fundamental en la prevención, evitar la manipulación innecesaria de los ojos y si fuera imprescindible esta, se debe realizar un lavado previo de las manos. Esto suele ser suficiente para evitar una infección ocular, mantener limpios los lentes de contactos y los espejuelos que deben de ser de uso personal estricto, asi como en las mujeres el maquillaje de los ojos; la corrección de los efectos de refracción, la vitaminoterapia en los casos que lo requieran, el control de enfermedades que constituyen factores de riesgos – diabetes, anemia, malnutrición, etc.-. Por otro lado, la vigilancia epidemiológica, que en la conjuntivitis contagiosas cobra un valor especial en la prevención de los brotes epidémicos y además, una adecuada educación sanitaria que asegurará el éxito de esta tarea.

Fuente

Colectivo de autores(2004): Maestría Enfermedades Infecciosas.
Ministerio de Salud Pública; Cuba(1997):Controles de foco en la atención primaria de salud.

Véase también