Cuadro clínico para el Ahogamiento incompleto o síndrome de casi ahogamiento

Cuadro clínico para el Ahogamiento incompleto o síndrome de casi ahogamiento
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Cuadro clínico

Las manifestaciones respiratorias, cardiovasculares y neurológicas, son importantes tanto en el orden de frecuencia como de importancia pronóstica y terapéutica (Tabla 1.3).

Tabla 1.3 Características iniciales y evolución clínica posterior

La evolución clínica de los pacientes estará determinada por:

  • La duración de la inmersión.
  • La reanimación del niño.
Fig. 1.6 Síndrome de casi ahogamiento

Además de los grupos citados en la tabla 63.3 y como ya se señalara en la introducción al tema, algunos niños después de una inmersión importante aparentemente están bien, pero deben ser observados por no menos de 24 h, pues pueden desarrollar una insuficiencia respiratoria tardía, por lo que muchos estiman necesario el ingreso, previniendo así la posible muerte.


Valoración inicial

La valoración comprende la valoración y observación clínica y los exámenes complementarios. La valoración y observación clínica consiste en la observación de los signos vitales, de la frecuencia respiratoria y de la temperatura después de un examen físico de emergencia que se identifica mediante las letras siguientes: A, B, C, D y E.

  • A:Air way: vía aérea.
  • B: Breathing: ventilación de ambos pulmones.
  • C: Circulation: estado circulatorio.
  • D: Disability: estado neurológico.
  • E: Expositure: revisión física del paciente desnudo.

Dentro de la clasificación neurológica utilizaremos los grupos A, B y C, cuyos significados presentamos en la tabla 63.4.

Tabla 1.4 Clasificación neurológica del casi ahogamiento

Los exámenes complementarios son:

  • Radiografía de tórax.
  • En los pacientes con síntomas de ahogamiento también se hará la evaluación de la hipoxemia (gasometría arterial u oximetría).

Valoración evolutiva

Las evaluaciones clínicas evolutivas deben ser complementadas con las gasometrías u oximetrías y los estudios radiológicos.

Tratamiento

Tratamiento que se debe aplicar desde el lugar del accidente hasta el hospital (primeros auxilios)

Medidas preventivas

Las medidas preventivas constituyen el mejor método para disminuir los accidentes por sumersión, y sus secuelas de muerte y daño cerebral. Estas son:

  • Supervisión de los niños por parte de los adultos, sobretodo los menores de 5 años.

Enseñanza de la natación y de las precauciones que deben tomar dentro del agua.

  • Reglamentación del uso de piscinas, áreas de playa y en general de las aguas dedicadas a la práctica de deportes acuáticos y a la natación, y su estricta aplicación por parte de las autoridades responsabilizadas (especialmente los salvavidas).
  • Protección con chalecos salvavidas de todos aquellos que pasean en embarcaciones.

La aplicación del A, B, C (A: vía aérea, B: ventilación y C: circulación) es prioritario para el paciente con ahogamiento incompleto y tiene absoluta vigencia en el tratamiento inicial prehospitalario y en el Cuerpo de Guardia, si no fue ejecutado antes.

La aplicación rápida y con calidad del A, B, C, prehospitalario tiene una importancia vital para garantizar los buenos resultados de la recuperación después de una inmersión.

Es posible iniciar la respiración artificial (método boca a boca), desde el agua con dos rescatadores (observación personal), aunque esto podría ser realizado por un solo rescatador.

Ya desde 1767 una sociedad en Amsterdam, encargada de la reanimación de las personas aparentemente muertas por ahogamiento, recomendaba como método la reanimación boca a boca. No olvidemos que la calidad en cuanto a contenido de oxígeno en el aire espirado, o es despreciable (puede llegar hasta 17 %), como tampoco lo son el volumen espirado y las presiones del “equipo de ventilación” que todos poseemos (con el método boca a boca).

Se debe tratar de eliminar cualquier cuerpo extraño de las vías aéreas antes de iniciar la ventilación. Sin embargo, no debe perderse tiempo en tratar de sacar agua de los pulmones en una víctima que no está respirando. Los primeros 15 min después de rescatada la víctima son esenciales.

Se debe tener en cuenta al crear la vía aérea y ventilar, la posibilidad de lesión de la columna cervical. Ante esta sospecha se debe mantener la cabeza en posición neutral y protegida con un collarín.

Tampoco deben hacerse compresiones abdominales para sacar agua del pulmón, pues podría empeorarse una lesión de columna, correr el riesgo de una regurgitación con posible aspiración y la pérdida de la vía aérea y la reanimación.

Aún durante una reanimación adecuada se producen vómitos en el 75 % de las víctimas. En el 25 % de ellos, aspiración del contenido gástrico, posibilidad que debemos tratar de evitar.

La compresión cricoidea durante la respiración artificial boca a boca o con bolsa o la descompresión nasoorogástrica disminuyen el riesgo de vómitos y aspiración. Solo estarían indicadas las compresiones abdominales y los golpes en la espalda cuando se produzca la obstrucción de las vías aéreas por un cuerpo extraño.

En cuanto al tiempo de inmersión, pocas veces se logra la recuperación completa más allá de los 20 min de inmersión. No obstante, siempre se debe intentar la reanimación.

Las consideraciones sobre la continuidad o no de la reanimación se dejarán para una etapa posterior en la Sala de Terapia.

Durante el traslado desde el lugar del accidente a un servicio de urgencias, no se deben abandonar las maniobras de reanimación (son de gran utilidad las bolsas autoinflables de ventilación con válvula PEEP y reservorio de O2 y un balón de O2 con regulador y flujómetro).

Toda víctima de un ahogamiento, debe quedar hospitalizada no menos de 24 h. Si necesitó reanimación cardiopulmonar, ventilación artificial o presentó alteraciones radiológicas o de la gasometría debe trasladarse a la UTIP.

En otros pacientes, su traslado a la UTIP u otra sala se hará teniendo en cuenta la valoración del accidente, los antecedentes patológicos, el examen físico (hincapié en la función pulmonar, cardíaca y Sistema Nervioso Central) y los exámenes complementarios.

También se hará el estudio radiológico del tórax, la hemogasometría u oximetría, el ionograma, la creatinina y la determinación de los niveles de alcohol en sangre, si existe esta posibilidad (adolescentes).

Sería ideal la administración de oxígeno desde los primeros momentos al ser recepcionado en la ambulancia, en el Cuerpo de Guardia o en el traslado intrahospitalario, y mantener a la víctima, si no hay lesión cervical, ni tensión arterial baja, en posición semisentada (fowler, ya que mejora la capacidad residual funcional del pulmón) y el edema cerebral si existiera; si respira espontáneamente, se administrará O2 con mascarilla o catéter nasal (son formas superiores a las antiguas cámaras de O2), lo cual debe ser suficiente si se logra una PaO2 de 90 mm Hg, con una FiO2 de 0,5 (50 % de O2).

Si no es así, concentraciones de O2 mayores que 70 al 80 % poco pueden contribuir a resolver la hipoxemia con estos pacientes con trastornos en la relación ventilación-perfusión, y sí estas altas concentraciones, pueden empeorar la lesión pulmonar.

En los pacientes que mantienen una ligera o moderada hipoxemia a pesar de la oxigenoterapia convencional y que están alertas y ventilan espontáneamente, se utilizará el CPAP (presión positiva contínua en la vía aérea), lo cual mejora la CRFP (capacidad residual funcional del pulmón) al rescatar un número importante de alvéolos no funcionantes.

Las formas de su administración serán mediante máscara transparente, cánula nasal o nasofaríngea o globo (según la edad, la tolerancia del niño al método y lo familiarizado del médico con ellas). Si el niño está obnubilado o hipotónico o si la respiración espontánea es inadecuada y no logra mejorar la PaCO 2 , o estando acoplado a una CPAP con monitorización de volumen-minuto, este cae por debajo de los valores calculados para su peso, es necesario entubar al paciente y acoplarlo a un ventilador mecánico con ventilación controlada y con presión positiva al final de la espiración (PEEP). Es obvio que cualquier paciente con ahogamiento incompleto y toma sensorial importante, también será entubado y ventilado, los niveles de PEEP y las concentraciones de O2 (FiO2) deben lograr una oxigenación adecuada PaO2 de 80 a 100 mmHg y restaurar la CRFP. Las presiones excesivas empeorarían la función miocárdica y aumentarían la presión intracraneal (PIC). En los pacientes bajo tratamiento con CPAP se utilizará una sonda nasogástrica para prevenir la distensión gástrica y una posible broncoaspiración.

La hiperventilación terapéutica en estos pacientes se considera ligera con una PACO2 entre 30 y 35 mm Hg. Los valores más bajos (en otros tiempos usados) se consideran no adecuados.

En los pacientes con SDRA, se pueden necesitar altas presiones durante la ventilación, con incremento del riesgo de barotrauma y hacerse necesario la sedación y el bloqueo neuromuscular para mejorar el manejo ventilatorio, aumentar la compliance, mejorar el intercambio de gases y acortar el tiempo de acoplamiento al equipo. De usarse sedantes, se recomienda, el fenobarbital por su efecto vasoconstrictor al nivel del SNC; la sedación, no obstante, crearía problemas para la evaluación neurológica evolutiva.

Se ha planteado el uso de la oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO), para los pacientes con SDRA, extremadamente graves; esta posibilidad existe en Ciudad de La Habana. Sus beneficios e indicaciones, deben ser muy bien evaluados y para algunos autores su uso en esta entidad es controversial.

El uso de diuréticos en el tratamiento del edema pulmonar, en nuestros días, es controvertido ya que se plantea que este no es de causa hipervolémica, habitualmente responde bien a la ventilación mecánica con PEEP y además se puede acentuar la hipovolemia.

Los esteroides no se indican habitualmente

El uso de antibióticos no será rutinario, salvo que exista una gran sospecha de contaminación del líquido aspirado o durante la manipulación de los pacientes ventilados, estos se seleccionarán según los criterios más aceptados que recomiendan guiarse por el estudio de Gram y el cultivo de las secreciones aspiradas; de los cambios de dichos cultivos y de la evaluación integral del paciente.

La presencia de broncospasmo puede requerir el uso de β-agonistas en aerosoles. Si el paciente está intubado con PEEP o con CPAP, es necesario mantener durante el proceder (con aerosoles), una PEEP en el equipo de aerosol con igual número de cm de H2O que las del CPAP o PEEP en uso, para evitar empeoramiento repentino del edema pulmonar.

Esta posibilidad, en los ventilados, existe con la introducción de los nuevos respiradores Servo. Al ser evidente la mejoría clínica, gasométrica y radiológica, la recuperación neurológica, el control de la infección, si la hubiera, con los valores de electrólitos normales e iniciada la nutrición del paciente, se comenzará el destete a la inversa, de la ventilación controlada con PEEP, y de este a oxigenoterapia convencional por careta o catéter. La PEEP y el CPAP han disminuido la mortalidad temprana por insuficiencia respiratoria en estos pacientes.

Medidas terapéuticas cardiovasculares

La lesión hipóxica isquémica, la hipoxemia en aumento, la acidosis, la hipotermia, el aumento de presiones en las vías aéreas por la ventilación mecánica, las alteraciones del volumen intravascular y los trastornos electrolíticos pueden ocasionar disfunción miocárdica con insuficiencia cardíaca congestiva, shock, arritmia y parada cardíaca.

El monitoraje electrocardiográfico constante es indispensable para reconocer y tratar arritmias, así como la toma de la TA evolutiva, para tener un parámetro indirecto de la presión de perfusión y el flujo sanguíneo cerebral en los pacientes comatosos.

Debemos ser cuidadosos en el manejo de los líquidos e inotrópicos para mejorar la función miocárdica y restaurar la perfusión hística. Recordemos que la administración excesiva de líquidos cuando hay función miocárdica deprimida puede empeorar el edema pulmonar y la hipoxemia; podría ser necesario ubicar un catéter de Swan Ganz, monitorizar PVC o realizar ecocardiografías en algunos pacientes con una función miocárdica severamente deprimida. En otros pacientes con parada cardíaca o bradicardia severa podría ser necesario el masaje cardíaco a tórax cerrado. En los niños con parada cardíaca, lo que primero se detecta son:

  • La asistolia en el 55 %.
  • La taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular en el 29 %.
  • La bradicardia en el 16 %.

La desfibrilación será una necesidad urgente en los niños con fibrilación ventricular, la recuperación del ritmo sinusal y una adecuada perfusión hística serán muy difíciles hasta que la temperatura central no mejore, no obstante, en ocasiones, a pesar de varias desfibrilaciones, no se logra revertir hasta que el niño adquiere una temperatura control de 30 oC. Por otro lado, aunque las dosis de medicamentos cardioestimulantes no difieren en el paciente hipotérmico, la frecuencia de administración se debe disminuir, porque está disminuido el metabolismo y aclaramiento de estos medicamentos.

En caso de sospecha de hipotermia, se debe tomar la temperatura con un termómetro de baja. El sitio ideal para medir la temperatura central es la membrana timpánica. Si usamos la vía rectal se debe introducir el termómetro por lo menos 10 cm. La hipotermia severa puede desencadenar una fibrilación ventricular.

A todo paciente hipotérmico, se le debe retirar la ropa mojada, secar la piel y cubrir con mantas tibias o utilizar una fuente térmica como las que poseen las cunas térmicas con calor radiante. La temperatura ambiental debe ser cálida.

En caso de pacientes con hipotermia moderada a severas, los líquidos que se deben administrar por vía intravenosa deben tener una temperatura de 36 a 40 oC y el oxígeno húmedo de 42 a 44 oC, lavados tibios, gástricos, vesicales y peritoneales.

Si la hipotermia es profunda, puede ser necesaria la hemodiálisis, el recalentamiento extracorpóreo venovenoso o arteriovenoso y hasta bypass cardiopulmonar. Este último, si además hay colapso circulatorio presente.

El ritmo de recalentamiento horario debe ser de:

  • 2,1 ± 0,7 oC con hemodiálisis, recalentamiento extracorpóreo venovenoso o arteriovenoso.
  • 6,9 ±1,9 oC, con bypass cardiopulmonar.

El recalentamiento rápido de los pacientes con hipotermia importante, hará disminuir los requerimientos de líquidos, los fallos multiorgánicos y el tiempo de estadía en UTIPP.

En los pacientes con trastornos de hipovolemia (ahogamiento incompleto en agua salada) el aporte de líquido podrá ser fundamental, mediante las vías vasculares.

Se podría utilizar agujas, trocars o catéteres gruesos o incluso, la vía intraósea (esta última podría evitar las largas y perjudiciales demoras canalizando venas periféricas o vasos profundos). Los fluidos preferidos son las soluciones isotónicas (no dextrosa), solución salina al 0,9 % o la ringer lactato, y en ocasiones, requerirá drogas inotropas como dopamina y/o dobutamina. Si el paciente está frío, se deben calentar los sueros (36 a 40 oC). También se debe recordar que el ambiente frío del Cuerpo de Guardia y, de la UTIP puede empeorar esta hipotermia.

Si el valor de la glicemia es bajo, se debe hacer ascender rápidamente mediante:

  • Dextrosa al 50 % (0,5 a 1 mL/kg de peso).
  • Dextrosa al 10 % (2 a 4 mL/kg de peso)

Como ya se señaló en la fisiopatología, no se deben usar soluciones glucosadas si la glicemia es normal o alta y debe repetirse evolutivamente para evitar hipoglicemias posteriores. No se recomienda el uso de insulina en la corrección de las hiperglicemias de estos pacientes.

Manipulación neurológica

Debemos aceptar como premisa que aunque a los pacientes con edema cerebral se les hace una restricción de líquidos, el flujo sanguíneo cerebral no puede ser restablecido sin un gasto cardíaco efectivo y, por tanto, el restablecimiento de una perfusión efectiva tiene prioridad antes que las medidas para disminuir el edema cerebral.

En general, los pacientes que lleguen al hospital despiertos y alertas tendrán una evolución neurológica normal, pero en los niños que llegan comatosos la lesión del SNC es la peor consecuencia.

El tratamiento neurológico irá dirigido a prevenir la lesión secundaria, pues la lesión neurológica provocada por la hipoxemia y la isquemia no puede ser tratada.

La manipulación neurológica tendrá sus bases en la rápida recuperación y, el apoyo a la oxigenación, ventilación y perfusión.

Si bien señalamos en párrafos anteriores que la adecuada perfusión hística es fundamental para lograr un efectivo flujo sanguineo cerebral y que la práctica demuestra que la hipovolemia y el shock son desastrosos durante el tratamiento del edema cerebral, el exceso de líquidos administrados podrían incrementar el edema cerebral y la presión intracraneal; así mismo, la hipoxemia, la hipercapnia y los medicamentos vasodilatadores también pueden aumentar la presión intracraneal por lo que se deben evitar.

Por lo tanto, el mantener un gasto cardíaco efectivo, una presión arterial normal y estable y una administración de líquidos adecuados es fundamental en el tratamiento desde el punto de vista neurológico. Además, se debe colocar la cabeza en posición neutral y elevada unos 30 oC sobre la horizontal (si no hay hipotensión arterial), evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia y controlar las convulsiones y la fiebre, que son condiciones terapéuticas fundamentales. En los pacientes entubados y ventilados el empleo gentil de las técnicas de aspiración evitan los bruscos incrementos de la PIC. Si concomitara un gran edema cerebral y hubiera que elevar los valores de PEEP, se elevará aún más la cabeza y el tórax sobre la horizontal, buscando mejorar aún más la CRFP y el drenaje de la porción cefálica hacia las cavidades cardíacas, siempre que no hubiera hipotensión arterial. Algunos autores plantean que los niveles de PEEP terapéutica no aumenta la PIC (estudios realizados en pacientes con trauma craneal severo y ventilación con utilización de PEEP).

Un tratamiento adecuado logra que muchos pacientes inicialmente comatosos se recuperen neurológicamente en las primeras 72 h. No obstante, aproximadamente la mitad de los pacientes que ingresan en Terapia Intensiva en coma profundo mueren por la lesión cerebral, presentan muerte cerebral o sobreviven con secuelas neurológicas graves.

El monitoreo de la PIC, para preservar la perfusión cerebral e impedir la herniación no es una técnica de uso habitual y no parece mejorar los resultados de recuperación definitiva del paciente.

El cuidado de la columna vertebral se debe mantener en todo paciente con alteraciones de conciencia y sospecha de lesión traumática.

La presencia de anemia hará pensar en lesión traumática asociada con una hemorragia interna.

Resumen terapéutico

Terapéutica inicial

En la tabla 1.5, se resume el enfoque terapéutico inicial.

Tabla 1.5 Enfoque terapéutico inicial, resumido según la clasificación neurológica en el paciente pediátrico con ahogamiento incompleto

Evolución y tratamiento

La hipoxemia y la isquemia pueden alterar la función renal con expresiones de hemoglobinuria, albuminuria y hasta oliguria y anuria.

Se pueden presentar la trombocitopenia y la coagulación intravascular diseminada, las elevaciones de enzimas hepáticas y pancreáticas y aunque inicialmente puede ser necesario el reposo gástrico, si el paciente se recupera, se podrá reiniciar tempranamente la nutrición enteral.

Pronóstico

El daño neurológico secundario a la hipoxemia e isquemia constituye la más importante secuela a largo plazo en los sobrevivientes.

Todo paciente con ahogamiento incompleto que llegue vivo al hospital tiene una gran posibilidad de supervivencia.

Fuente