Desprendimiento prematuro de la placenta

Desprendimiento Prematuro de la Placenta
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Concepto:Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada, que ocurre después de la semana 20 de la gestación y antes del tercer período del parto.

Desprendimiento Prematuro de la Placenta. Se conoce también como hematoma retroplacentario o abrupto placentae, en otros. Es una complicación muy grave en nuestra práctica obstétrica, de mal pronóstico y con alta mortalidad materna y fetal.

Frecuencia

Su exacta incidencia no esta clara, pero algunos estudios sugieren de uno cada 120 ó 150 nacimientos. Si el diagnóstico se basa en la observación de coágulos adheridos a la cara interna de la placenta, su frecuencia sería del 1 % aproximadamente. Es hasta 3 veces superior en multíparas; y cuando existe el antecedente del DPPNI en la paciente, su frecuencia se hace hasta 30 veces superior.

Etiología

El DPPNI está ocasionado con multiparidad, trauma abdominal, descompresión brusca de un polihidramnios, versión por maniobras externas mal realizadas y en muchos países en común asociado con drogadicción y abuso físico. Algunos autores lo asocian con hipertensión crónica o preeclampsis, ya que existe el antecedente de hipertensión, en casi el 50% de las pacientes; otros creen que no hay un factor casual, porque sólo se observan en 5 % de 10 % de dichas pacientes. Esta relación no está muy clara en los casos leves que no evolucionan con muerte fetal, aunque es posible que esté vinculada con alteraciones vasculares que favorezcan daño de la pared vascular de los vasos de la decidua, y la consiguiente hemorragia retroplacentaria con desprendimiento.

Primicia del desprendimiento

El inicio del desprendimiento comienza con una hemorragia en la decidua basal. La hemorragia divide a la decidua en dos, una capa queda adherida a la cara materna de la placenta y la otra más gruesa al miometrio. Ello lleva a la formación de un hematoma de la decidua que termina con una separación, compresión y destrucción de la porción involucrada de la placenta.

Las lesiones placentarias primarias son los hematomas deciduales basales y la necrosis de la decidua basal.

De acuerdo con conocimientos actuales para entender el mecanismo anómalo del desprendimiento, precoz de la placenta, se invocan factores como:

  • Una caída súbita del efecto bloqueador de la progesterona.
  • Liberación rápida de prostaglandinas por alteración de la decidua.
  • Una hipovolemia propia del proceso.
  • Liberación a la circulación de material tromboplástico (en la mayoría de los casos).


Cuadro clínico

Es un sangramiento característico del tercer trimestre del embarazo. Los síntomas varían de acuerdo con la localización del proceso y su extensión, e incluyendo sangramiento materno aproximadamente 20 % de los casos antes del parto, útero irritable y tenso, sufrimiento fetal y trastornos de la coagulación en los casos graves.

Diferentes formas

  • Forma leve. Si el desprendimiento es central, la sangre puede no salir al exterior y se desliza por debajo de las membranas. Si es lateral, sale con más facilidad al exterior. Esta pérdida de sangre es escasa, oscura y puede tener pequeños coágulos. El útero puede aparecer normal o con ligera hipertonía o polisistolia.
  • Forma moderada. El dolor abdominal es moderado y existe hipertonía uterina con cambios en la frecuencia cardíacos normales o taquicárdicos.
  • Forma grave. El dolor abdominal puede ser intenso, brusco, con sensación de tensión del abdomen. Existen síntomas de gravedad, como malestar general, sensaciones de angustia y a veces lipotimia. En ocasiones la paciente refiere que dejó de sentir los movimientos fetales.

Diagnóstico

El cuadro clínico de DPPNI resulta bastante típico, por las características del sangramiento, la palpación del útero y el deterioro rápido del bienestar fetal, frecuentemente con la muerte de este. El diagnóstico por ultrasonografía puede ayudar, aunque no siempre se observa la localización del coágulo retroplacentario. El cuadro abdominal agudo obliga a descartar otros procesos abdominales concomitantes, como torsión de un pedículo de quiste de ovario, perforación de algún órgano, válvula intestinal, pancreatitis, pero en ninguno de estos procesos existen las modificaciones uterinas que caracterizan el DPPNI. Si hay dolor intenso y mantenido se descartan distocias de la dinámica uterina y la necrobiosis del mioma.

Evolución y Pronóstico

Dependerá de la forma, si es leve. Si se inicia el trabajo de parto con rapidez, la evolución puede ser favorable y muchas veces el parto es rápido, en avalancha. En formas graves generalmente el feto muere antes una posible conducta obstétrica. En las formas leves hay supervivencia solamente si la atención es rápida, casi siempre por cesárea. Muchas de las complicaciones de las formas graves se deben a trastornos de la coagulación, que se presentan en 10% de los DPPNI. Éstos suelen comenzar por una coagulación intravascular diseminada (CID) y dan paso a una verdadera coagulación de consumo. El índice de cesárea es muy elevado en las distintas series, así como la mortalidad materna y perinatal.

Tratamiento

El tratamiento debe ser inmediato, ya que el pronóstico materno depende de las complicaciones descritas anteriormente. Medidas generales

  • Ingreso en un centro ginecoobstétrico con posibilidades quirúrgicas.
  • Canalización de 2 venas con trócares gruesos.
  • Exploración cuidadosa para determinar tamaño, sensibilidad e irritabilidad del útero y examinar con espéculo para excluir causas locales de sangramiento.
  • Extracción de sangre para determinar hemograma y coagulograma completos, grupos sanguíneos y RH, gasometría, inograma, glicemia y creatinina.
  • Examen de orina, y medir diuresis cada hora y anotarlo en hoja de balance hidromineral.
  • Tomar los signos vitales cada 30 min, mientras dure la gravedad de la paciente.
  • Oxigenoterapia.

Fuente

  • RIGOL RICARDO, ORLANDO. Obstetricia y Ginecología / Stalina Santisteban Alba. __ La Habana: Ed. Ciencias Médicas, 2004. __ 438p.