Edema macular diabético
| ||||
Sumario
Definiciónes
— El EMCS se definió según el estudio ETDRS como cualquiera de las siguientes situaciones clínicas: Grupo I: Exudados duros, asociados a un engrosamiento retiniano adyacente, en el centro de la mácula o a 500 micras. Grupo II: Engrosamiento retiniano a 500 micras o menos del centro de la mácula. Grupo III: Engrosamiento retiniano de tamaño igual o mayor a un diámetro papilar con alguna parte de la misma dentro de una región con un diámetro papilar con centro en la fóvea. — Obesidad: Situación clínica en la que el índice de masa corporal es superior a 30. — Diabetes tipo 1: diabetes que se desarrolla en pacientes de 30 o menos años. — Diabetes tipo 2: diabetes que se desarrolla en pacientes de más de 30 años. — Hipertensión sistólica media: La media de los últimos tres valores de tensión sistólica.
INTRODUCCIÓN
El edema macular diabético (EMD) es la causa más frecuente de pérdida visual en el diabético retinopático.1La presencia de edema retiniano se puede definir como un aumento de líquido a nivel tisular que provoca un engrosamiento de la retina.2 En los pacientes con diabetes mellitus (DM) la hiperglucemia provoca un aumento de lactato, sorbitol y fosfato, que dan lugar a la aparición de edema intracelular con la formación de sustancias como: el óxido nítrico, radicales libres, y el vascular endotelial Growth factor (VEGF) que producen lesiones vasculares y rotura de la barrera hematorretiniana interna con formación de edema extracelular. En los pacientes con EMD desde las fases iniciales se dan ambos tipos de edema, extracelular e intracelular.3
La incidencia del EMD es mayor en la DM 1 que en la 2, pero debido al mayor número de pacientes con DM 2, su prevalencia es mayor en este último tipo de DM, también aumenta con la duración de la DM y la severidad de la retinopatía diabética (RD). El EMD afecta al 29 % del total de los pacientes con más de 20 años de evolución de la DM.4 Una edad temprana en el momento del diagnóstico en pacientes DM 2, se asocia con una mayor incidencia de aparición de EMD. Esta aparece en cualquier tipo de RD: no proliferativa (RDNP) o proliferativa (RDP), y se asocia casi siempre a las formas más severas de retinopatía. Puede sufrir oscilaciones dependientes de diversos factores como son: tiempo de evolución de la DM,4 estado glucémico del paciente,4-7 HTA asociada con la nefropatía diabética6,8-12 y las dislipidemias.13,14 Para Klein y otros4 la incidencia de EMD aumenta con las formas más severas de RD, independientemente del tipo de DM. Se ha encontrando una incidencia mayor de EMD en la DM 2 insulino tratada (17,6 %) a los 10 años de seguimiento, frente a un 9,2 % de incidencia en los diabéticos tipo 2 no insulino tratados y el 13,6 % en los DM 1.
Surgimiento
Bresnick15 clasificó el EMD en focal y difuso: el primero se da cuando existen áreas localizadas de engrosamiento retiniano, frecuentemente asociadas a exudados duros; y el edema macular difuso, cuando el engrosamiento retiniano abarca áreas más extensas, de dos o más diámetros de papila. Cuando hay riesgo de afectación del centro de la mácula, hablamos de edema macular clínicamente significativo (EMCS), y para su diagnóstico se utilizó la clasificación de la Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS):16
- Engrosamiento de la retina localizado a menos de 500 micras del centro de la mácula.
- Exudados duros, con engrosamiento de la retina adyacente, localizados a menos de 500 micras del centro de la mácula.
- Engrosamiento de la retina mayor o igual de un área de disco, localizado a menos de un diámetro de disco del centro de la mácula.
Aunque esta clasificación propuesta por la ETDRS es el gold standard, se ha aprobado recientemente por la Academia Americana de Oftalmología (AAO) una nueva escala de severidad de la RD y el EMD de aplicación internacional y más simplificada, para facilitar la comunicación entre los distintos especialistas y médicos de atención primaria. De acuerdo con el grado de severidad del EMD, la AAO17 propone:
- Edema macular ausente: no existe engrosamiento retiniano ni exudados duros en polo posterior.
- Edema macular presente: existe engrosamiento retiniano o exudados duros en polo posterior:- Leve: poco engrosamiento de la retina o exudados duros en polo posterior, distantes de la mácula.
- Moderado: engrosamiento de la retina o exudados duros aproximándose al centro de la mácula, pero no involucran el centro.
- Severo: engrosamiento de la retina o exudados duros que involucran el centro de la mácula.
El diagnóstico del EMD se hace a través de la biomicroscopia de fondo con lámpara de hendidura. El advenimiento del Tomógrafo de Coherencia Óptica (OCT), técnica moderna de diagnóstico por imagen, no invasiva,18 permitió cuantificar el edema macular para la confirmación del diagnóstico clínico y posterior evaluación de la efectividad del tratamiento, así como detectar un edema macular incipiente aún no identificado por biomicroscopía y diagnosticar el edema causado por tracción vítrea que no puede ser visible oftalmoscópicamente.19,20 Respecto al tratamiento del EMD, el ETDRS4-21 definió como fundamental la aplicación de la fotocoagulación láser focal en el edema macular focal, y en el edema macular difuso la fotocoagulación en rejilla o rejilla modificada, donde solo un 3 % mejoró la agudeza visual en más de 3 líneas, un 12 % disminuyó la agudeza visual en más de 3 líneas, y un 50 % desencadenó una pérdida visual moderada.
Teniendo en cuenta los desalentadores resultados obtenidos con la fotocoagulación en los edemas maculares severos o edemas difusos, se han ensayado otras alternativas de tratamientos con el objetivo de obtener resultados más alentadores, entre ellos se pueden citar: la inyección intravítrea de triamcinolona.22-25El acetato de triamcinolona es un corticoide dotado de una potente acción antiinflamatoria, humoral y metabólica.
De forma experimental se ha comprobado que los corticoides disminuyen la permeabilidad vascular, estabilizan la barrera hematorretiniana e inhiben la producción de VEFG producido por la retina isquémica, factores que están involucrados en la aparición del EMD.26Brooks y otros27 estudiaron la relación entre la concentración de VEFG y el stromal cell-derived factor-1 (SDF-1) y las formas de RD, y encontraron valores significativamente mayores en los pacientes con RDP que en la forma de RDNP. Los niveles de SDF-1 eran más altos en aquellos con edema macular. Con la administración de triamcinolona se observó un importante descenso de los niveles de VEFG y el SDF-1 hasta niveles casi indetectables.
Robert Machemer inicia el uso de los corticoides intravítreos en otras afecciones oculares y confirmaron una mejoría con el uso de estos medicamentos. La triamcinolona intravítreo causa regresión de los neovasos en el iris y la retina y mejora el edema macular. Jonas y otros,29 tras inyectar 20 mg de acetonido de triamcinolona intravítreo a un paciente con un EMD sin buena respuesta a la fotocoagulación láser, sugieren que en situaciones particulares este proceder podría ser una nueva alternativa para tratar el EMD.
Las inyecciones intravítreas de triamcinolona tienen la ventaja de la máxima biodisponibilidad en el lugar de acción del fármaco, sin los efectos secundarios de los corticoides a nivel sistémico. Su administración no precisa medios sofisticados, y su ejecución es sencilla, con una buena tolerancia a nivel intraocular. La triamcinolona ofreció inicialmente resultados espectaculares en cuanto a la rapidez de su acción y a la mejoría de la agudeza visual, sus indicaciones intravítreas se han limitado a casos como el edema macular difuso o el edema focal refractario al tratamiento con láser. Se apreció un efecto inmediato significativo a diferencia del láser, respecto a la disminución del grosor retiniano y a la mejoría de la agudeza visual. No obstante, se ha descrito que este efecto es transitorio en un gran número de pacientes, y aproximadamente a los 3 meses de evolución se requiere una nueva inyección del fármacos.30-33 Existen opiniones de algunos investigadores que recomiendan asociar el tratamiento láser una vez que ha disminuido el grosor de la mácula, después de aplicada la inyección intravítrea de triamcinolona debido a la mencionada transitoriedad de su efecto. Maia y otros34 utilizaron la combinación de fotocoagulación láser con AT intravítreo en el tratamiento de la RDP con EMD, y describen una disminución del grosor macular central y una mejoría visual superior a los casos tratados solamente con láser.Compararon 2 grupos de pacientes, unos tratados con láser y otro con AT por vía intravítrea, y a los 4 meses del tratamiento describen que la mejoría visual se encontraba en el grupo de los tratados con AT, al año de tratamiento no encontraron diferencias significativas entre los 2 grupos, y a los 2 años la mejoría visual se encontró en el grupo de pacientes fotocoagulados, con lo que se demostró nuevamente el importante papel de la fotocoagulación láser en el EMD.35
Uso Inntravitreo
Se han usado también las inyecciones intravítreas de AT en el tratamiento del edema macular asociado a la trombosis de la vena central de la retina, de forma primaria o secundaria a tratamiento con láser, con resultados similares al EMD.36
Tratamiento del Edema Macular Diabético
La diabetes melitus afecta doscientos millones de personas en el mundo. La retinopatía diabética (RD) constituye una de las principales causas de ceguera en la población activa de Estados Unidos. Su prevalencia ha ido en aumento con la duración de la diabetes y casi todas las personas con diabetes 1 y más del 60% de quienes padecen diabetes 2 sufren algún tipo de retinopatía después de los veinte años. 29% de ellos presenta edema macular diabético (EMD).
El EMD se caracteriza por un aumento de la permeabilidad vascular y el depósito de exudados duros en la retina central. El EMD es la causa principal de pérdida de visión en personas con diabetes.
La comprensión de la patogénesis de la retinopatía diabética ha ido evolucionando en los últimos treinta años, como así también se han desarrollado múltiples tratamientos, comenzando con el uso del láser para terminar con las inyecciones intravítreo ya sea solas o en combinación con tratamientos tradicionales. Utilizando toda la información disponible, el oftalmólogo debe decidir qué tratamiento es el adecuado para un determinado paciente. En el presente estudio discutiremos la evolución del tratamiento del EMD y daremos algunas pautas para el tratamiento del EMC de acuerdo con las investigaciones realizadas hasta la fecha.
El tratamiento láser es uno de los más antiguos en el tratamiento de la retinopatía diabética. Existen pruebas de que el tratamiento focalizado con láser preserva la visión en ojos con EMD. El ETDRS (sigla en inglés para el Estudio del tratamiento de la retinopatía diabética) realizado en 1985, fue el primer estudio que realizó un ensayo aleatorizado para establecer las ventajas del láser tanto en edema macular diabético como en retinopatía diabética proliferativa. A los tres años de tratamiento láser se redujo significativamente la pérdida visual moderada en relación con los controles, los mejores resultados se obtuvieron en ojos con EMD. Otros estudios se cuestionaron si el tipo de láser tenía alguna incidencia en el resultado, sin embargo no existen pruebas al día de hoy de que el método utilizado repercuta en los resultados. Una vez determinado el beneficio del láser, los estudios se concentraron en los efectos adversos del tratamiento. Estos incluyen: quemadura foveal involuntaria, defecto de campo visual central, anomalías en la visión de colores, fibrosis retiniana y cicatrices causadas por el láser.
El EMD que no responde al tratamiento láser podría tratarse con vitrectomía. Los estudios publicados hasta el momento son muy reducidos (sin valor estadístico) y sus resultados son contradictorios. Las complicaciones que puede tener la vitrectomía son: hemorragia de vítreo, desgarro o desprendimiento de retina, formación de catarata y glaucoma.
Los corticosteroides tienen potente efecto anti-inflamatorio y antiangiogénesis. La triamcinolona intra-vítreo (TIV) se ha utilizado para tratar el EMD y una serie de investigaciones demostraron una significativa mejora del EMD y la agudeza visual. Muchos de estos estudios tuvieron un número reducido de participantes y el período de seguimiento fue corto. Además, existieron importantes efectos adversos como infección, glaucoma y cataratas. Recientemente se han desarrollado implantes intravítreo o retinianos que permiten administrar la droga durante más tiempo. A pesar de los buenos resultados obtenidos, los efectos adversos pueden incluir mayor riesgo de catarata y glaucoma que la TIV.
Una vez establecidos los beneficios del tratamiento láser y la triamcinolona, ahora las investigaciones se están concentrando en evaluar un tratamiento combinado.
En la actualidad varios estudios están evaluando tres agentes contra el factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) para tratar el EMD: pegantanib, ranibizumab y bevacizumab.
El ETDRS fue el primer estudio que sirvió para clasificar la gravedad del EMD. Estableció que un EM clínicamente significativo reunía las siguientes características: 1) engrosamiento de la retina dentro de los 500-300 µm del centro de la mácula; 2) exudados duros dentro de 500 µm del centro de la mácula, asociados con engrosamiento de la retina lindante y 3) un área de engrosamiento retiniano de un tamaño > que la superficie del disco. Sin embargo con la llegada de la tomografía de coherencia óptica utilizada en todo el mundo, aún los primeros signos de EMD pueden ser identificados. Además puede cuantificarse la respuesta al tratamiento en los cambios del grosor de la mácula central, lo que por lo general se asociará a mejora en la agudeza visual.
Muchos de los estudios incluidos en este informe no hacen distinción entre edema macular difuso y edema macular cistoide. Aun debe establecerse cual sería la ventaja de distinguir entre ambos tipos de edema. Los autores recomiendan seguir las siguientes pautas para tratar el edema macular diabético en pacientes que no han recibido tratamiento previo.
El tratamiento láser focalizado o en grilla es el recomendado en primer lugar. El tratamiento láser focalizado se refiere al tratamiento directo de los microaneurismas con pérdidas en la retina edematosa dentro de los 3000 µm del centro de la mácula. El láser en grilla se recomienda cuando las filtraciones son difusas y no focalizadas.
Si el edema es mayor de 390 µm, entonces la inyección intravítreo de triamcinolona servirá par reducir el edema un mes antes de aplicar láser, con beneficios teóricos y comprobados. Sin embargo el tratamiento combinado de bevacizumab con láser al mes no pareciera tener ninguna ventaja. Si después de aplicar láser no hay mejoras significativas (un cambio de más de 100 µm) se recomienda la aplicación de triamcinolona intravítreo o de agentes antiangiogénicos. Antes de empezar con el tratamiento de esteroides, aconsejamos probar con dexametasona tópica, cuatro veces por día durante cuatro semanas, antes de las inyecciones intravítreo, para identificar aquellos pacientes que responden a los esteroides. En pacientes con hipertensión ocular y glaucoma o con antecedentes de reacción a esteroides, aconsejamos utilizar preferentemente agentes antiangiogénicos.
En pacientes con edema macular cistoide, está comprobado que es recomendable el tratamiento con triamcinolona intravítreo seguido de tratamiento láser en grilla a los tres meses. Ningún estudio ha comparado los efectos de la triamcinolona con los de agentes antiangiogénicos. Aunque los agentes antiangiogénicos tienen ventajas oftalmológicas específicas en cuanto a la hipertensión ocular, deben tenerse en cuenta los posibles efectos sistémicos. Por lo tanto hasta que se publique un estudio prospectivo de importancia, la elección del tratamiento intravítreo con estos agentes será una decisión personal.
De acuerdo con los artículos publicados, no se recomienda la vitrectomía para tratar el edema macular diabético, a menos que hayan indicios de tracción vítreo macular.
COMPLICACIONES
Con esta modalidad terapéutica para el EMD se han descrito algunas complicaciones como son:
- Aumento de la presión intraocular tras la inyección, la que puede tratarse con hipotensores oculares, y en casos aislados, se ha llegado a la cirugía filtrante.
- Aparición de cataratas o aumento de una preexistente.
- Endoftalmitis séptica o aséptica.
- Hemovítreo, desgarros retinianos o desprendimiento de retina (menos frecuente).
Se han empleado diferentes dosis de AT intravítrea (dosis de 4 mg) con buenos resultados, y hasta 20 ó 25 mg, con el objetivo teóricamente de aumentar y prolongar sus efectos terapéuticos, aunque con estas dosis se corre el riesgo añadido de potenciar sus efectos secundarios. Martides y otros42 inyectaron 4 mg de triamcinolona intravítreo y lograron una mejoría de la agudeza visual y una disminución del grosor retiniano medido por OCT, todos eran pacientes con EMD refractario a tratamiento con láser. Jonas y otros43 aplicaron una dosis de 25 mg de triamcinolona intravítreo, obtuvieron una mejoría de la agudeza visual de un 81 %, y observaron que dicha mejoría visual decaía aproximadamente a los 5 meses, lo que obliga a considerar una nueva dosis. Por su parte, Beer y otros obtuvieron concentraciones medibles de triamcinolona a los 3 meses de la inyección de 4 mg en ojos no vitrectomizados, con menor la duración en ojos vitrectomizados. La vida media de la triamcinolona en ojos sin vitrectomía es 18,6 días, y en ojos con vitrectomía es 3,2 días.45 Ciadella y otros46 en un estudio retrospectivo, no comparativo, observaron una progresiva reabsorción de los exudados duros a nivel macular en pacientes con edema macular sin respuesta a la fotocoagulación. Ramos M y otros 47 administraron una dosis de 4 mg de triamcinolona intravítreo y lograron una mejoría visual a los 3 meses del tratamiento, lo cual no se correspondía con la disminución evidente del grosor macular, al compararlo con el grosor macular tomado por OCT al inicio del tratamiento. Solo se describieron como efectos secundarios algunos casos de hipertensión ocular que resolvieron con hipotensores oculares.
PERSPECTIVAS FUTURAS
Actualmente se realizan ensayos clínicos con dispositivos de liberación lenta intraocular de corticoides o polímeros de inyección intravítreo. Este tipo de administración está encaminada a minimizar los efectos secundarios de la triamcinolona intravítrea que pueden llegar a ser graves, como son: la endoftalmitis, por la que puede llegar a perderse la visión total y/o la pérdida del globo ocular. Teniendo en cuenta la relativa corta vida media de la mayoría de las medicaciones en su forma libre para uso intravítreo, se han estudiado sistemas de liberación controlada (prolongada) de droga desde la década de 1980. Estos sistemas liberan el medicamento por un período más prolongado que las formulaciones más convencionales en el tratamiento de las enfermedades retinianas crónicas. Existen importantes evidencias que indican la utilidad de las microesferas biodegradables para la liberación vitreorretiniana del medicamento, y ofrece una excelente alternativa para disminuir los riesgos asociados a las inyecciones intravítreas múltiples. Las microesferas pueden ser administradas en una sencilla inyección y lograr satisfacer la mayoría de los requerimientos de un sistema transportador de liberación intravitreal ideal. Los resultados de estos estudios experimentales han sido esperanzadores, y van dirigidos a investigar la respuesta terapéutica y la tolerancia ocular de una inyección única de 1 mg de AT en un sistema de de microesferas con liberación controlada (sistema RETAAC),49 comparado con una inyección única de 4 mg de AT para tratar el EMD difuso. Si existieran estudios clínicos que avalaran la seguridad y beneficio de este proceder, mínimamente invasivo, de liberación de cantidades terapéuticas prolongadas de AT a la retina, mostrando resultados positivos con respecto a una mejoría anatómica y funcional después de su aplicación, podría definirse, a medida que aumente la experiencia fundamentada en los resultados de ensayos clínicos, el papel preciso de este tratamiento innovador.
Conclusiones
Aunque el tratamiento láser sigue siendo la piedra angular para tratar el edema macular diabético, los estudios publicados han comenzado a recomendar el tratamiento combinado. La utilización una o dos inyecciones intravítreo para reducir el grosor de la mácula central seguido de tratamiento láser focalizado o en grilla para que la respuesta sea más prolongada, podría ser una alternativa en el tratamiento del EMD
